JAMSOSTEK

PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

PERMINTAAN DUPLIKAT
No Dokumen : FM/KC/01/01/008 KPJ / JP
No. Revisi :0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan: 26 Nopember 2010

Kantor Cabang : Jakarta

Tahun : 2013
Nama Tenaga Kerja : Sunarsih
Tanggal Lahir : Jakarta, 15-02-1979
Nomor KPJ : 13006568060

Nama Perusahaan : PT. Bina Busana Internusa

NPP :
Kepesertaan Awal : 02 - 2013
NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama tenaga kerja Sunarti Sunarsih

Narsih Naslah
2 Nama anggota keluarga (Ibu Kandung)

3 Tanggal lahir tenaga kerja Surakarta, 03-02-1987 Jakarta, 03-02-1979

4 Tanggal lahir keluarga (suami/istri/anak)

5 Jenis kelamin keluarga (suami/istri/anak)

Singosaren Jl. Cipulir VI No.3
6 Alamat surat menyurat

7 Hilang KPJ/KPK*

8 Belum menerima KPJ/KPK*

9 KPJ/KPK rusak*
10 NIK ( Nomor Induk Kependudukan ) 3372 0243 0287 0001 3174054302790005

CATATAN: Jakarta, 15 Oktober 2019

1 Tanda (*) lingkari pada nomor DITERIMA OLEH DISERAHKAN OLEH
2 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 dan 10 harap dikembalikan KPJ/KPK yang asli
3 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 harap dilengkapi dengan fotocopy KTP/Fotocopy Kartu Keluarga/Fotocopy Akte
Kelahiran
4 Apabila kesalahan dilakukan oleh Jamsostek harap dilampiri fotocopy Formulir 1a
5 Apabila KPJ hilang harap dilengkapi surat keterangan hilang dari kepolisian dan
membubuhkan tanda tangan di Materai 6000 ACCOUNT OFFICER Cherly Evilyna P