SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK PERAWAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) yang saya ajukan. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Eko Nugraha, AMd.Kep
Alamat : Kp. Cilandak RT/RW 013/01 Ds. Cirangkong Kec. Cibatu Kab.
Purwakarta
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 26 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 2012
Dengan ini menyatakann bahwa saya telah memiliki tempat praktek keperawatan dengan
status kepemilikan Milik Sendiri yang berlokasi di :
Jalan : Kp.Cilandak
RT/RW : 013/01
Kel/Desa : Cirangkong
Kecamatan : Cibatu
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Hari Praktek : Senin - Sabtu
Jam Praktek : 15.00 WIB s/d 21.00 WIB
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bahan proses selanjutnya.

Hormat saya

Eko Nugraha, AMd.Kep