PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG CIREBON

Jl. Dr. Wahidin Soedirohoesodo No 12 Telp. (0231) 233326 Fax. 233134
Model AKT 3 (lampiran AKT.2)

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor / Instansi : UPTD SDN 2 Juntiweden
dengan ini menerangkan bahwa :
I. Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini :
1. Nama Lengkap : JUPRI, S.Pd.I
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 07 Oktober 1960

3. No. TASPEN/NIP/NIK : 13086343300 / 196010071981091001/3212110710600001

4. Terakhir Bekerja sebagai Pegawai dan Instansi : 15 September 2019

5. Alamat Instansi : Blok Desa RT/RW.02/05 Juntiweden, Kec.Juntinyuat – Indramayu 45282

6. Alamat atau tempat Tinggal dan Besarnya
Gaji Pokok Terakhir
7. Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta
Sebelum Meninggal
: RT.004 RW.002 Blok Klampean Desa Segeranlor
Kec.Juntinyuat.Kab.Indramayu
Rp. 5,630,300,-
: RT.004 RW.002 Blok Klampean Desa Segeranlor
Kec.Juntinyuat.Kab.Indramayu

8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal : 15 September 2019

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris / Anggota keluarga
sebagai berikut :

1. Istri/Suami bernama : DASTRI

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu, 10-06-1965
3. Pekerjaan : Wiraswasta

4. Alamat atau Tempat Tinggal : RT.004 RW.002 BLOK KLAMPEAN

Kelurahan : SEGERAN LOR
Kecamatan : JUNTINYUAT
Kantor Pos Terdekat : JUNTINYUAT 45282

ANAK - ANAK/ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH :

TANGGAL
NO. NAMA HUBUNGAN KELUARGA KET.
LAHIR
1 DASTRI 10-06-1965 Isteri -
2 ANGGA PRIHADIE 27-06-1998 Anak Kandung 1 Masih kuliah

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan
keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Juntinyuat, 13 April 2020

Disahkan Oleh Lurah/Kepala Desa Kepala Kantor/Instansi
SEGERAN UPTD SDN 2 JUNTIWEDEN

( SUTADI ) ( SURATNO, S.Pd.M.Si )

Tanda tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi NIP.19730215 199703 1 005
Tanda tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi