PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIANGET
(
Jalan Yos Sudarso No. 201 Telpon 0328 ) 665802 - 666316
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : SITI FATIMAH,S.IP
NIP : 196301091985032007
Pangkat / golongan : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kasubag TU UPT Puskesmas Kalianget
Unit kerja : UPT Puskesmas Kalianget
Dengan ini menyatakan bahwa perawat ponkesdes atas nama :
Nama : CAHYUNI ARINI
Nitk : 35290410007
Jabatan : Perawat Ponkesdes DESA KALIMOOK
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kalianget
Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut diatas tidak pernah melanggar PP 53 Tahun 2010
dan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai selama 1 tahun terakhir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep 06 Januari 2017

Mengetahui Kasubag TU UPT Puskesmas
Kepala UPT Puskesmas Kalianget
Kalianget

drg.Hj. NURULHAYATI,MSi SITI FATIMAH, S.IP

NIP.196509191992032011 NIP.196301091985032007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIANGET
(
Jalan Yos Sudarso No. 201 Telpon 0328 ) 665802 - 666316
SUMENEP Kode Pos 69471

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : TUTIK AGUSTIN
NIP :197208032006042011
Pangkat / golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Koordinator UPT Puskesmas Kalianget
Unit kerja : UPT Puskesmas Kalianget
Dengan ini menyatakan bahwa perawat ponkesdes atas nama :
Nama : CAHYUNI ARINI
Nitk : 35290410007
Jabatan : Perawat Ponkesdes DESA KALIMOOK
Unit Kerja : UPT Puskesmas KALIANGET
Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut diatas tidak pernah melanggar etika Keperawatan
dan menjalankan tugas sesuai TUPOKSI selama 1 tahun terakhir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep, 06 Januari 2017

Mengetahui Perawat Koordinator UPT Puskesmas
Kepala UPT Puskesmas Kalianget
Kalianget

(drgHj NURUL HAYATI,M.Si) (TUTIK AGUSTIN)

NIP.196509191992032011 NIP.197208032006042011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KALIANGET
KEPALA DESA KALIMO’OK
Jl. By Pass Kertasada No. 01 – Kalimo’ok Telp (0328).............
KALIMO’OK
Kode pos 69471
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : ATIKA
Jabatan : Sekdes Desa Kalimook
Dengan ini menyatakan bahwa perawat ponkesdes atas nama :
Nama : CAHYUNI ARINI,Amd, Kep.
Nitk : 35290410007
Jabatan : Perawat Ponkesdes DESA KALIMOOK
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kalianget
Bahwa Perawat Ponkesdes tersebut Mulai Tanggal 01 Januari 2016 s/d Sekarang telah
bekerja di Desa Kalimo’ok dan selama bekerja yang bersangkutan Berdomisili dengan alamat
Dusun Barat Lorong Desa Kalimo’ok
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Kalianget,06 Januari 2017

Sekdes Desa Kalimook

( ATIKA )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : CAHYUNI ARINI

Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Tempat Tanggal Lahir : PASURUAN,12 JUNI 1982
Alamat : DUSUN BARAT LORONG RT.08 RW.03 KALIMOOK
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Tidak mendaftar sebagai Perawat Ponkesdes di kabupaten lain
2. Tidak terikat kontrak dengan instansi lain
3. Bersedia ditempatkan di ponkesdes sesuai kebutuhan kabupaten / kota Sumenep
selama 1 tahun,dan bersedia domisili di desa
4. Tidak pernah dijatuhi hukuman
5. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Sumenep, 06 Januari 2017

( CAHYUNI ARINI, AMD.KEP )