Wonosari, 25 Agustus 2021

Nomor :
Lamp : 1 (satu) bendel berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Efi Ariyati, AMG

Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 7 Mei 1981
Alamat sesuai KTP : Jragum, Rt 03 Rw 17, Ngeposari, Semanu, Gunungkidul
Nomor Induk Kependudukan : 1703134705810001
Alamat domisili : Jragum, Rt 03 Rw 17, Ngeposari, Semanu, Gunungkidul
Nomor telepon/handphone : 082265465903
Email : efiar81@gmail.com
Nomor STR : 15 09 5 2 2 21-3500344
Masa berlaku STR : 7 Mei 2026

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Praktik :

Nama izin : Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi

Izin praktik ke : II
Tempat praktik : UPT Puskesmas Semanu 1
Alamat tempat praktik : Jln. Jendral Sudirman No. 10, Semanu, Gunungkidul
Waktu praktik : Hari Senin s.d. Sabtu Jam 08.00 s.d. 14.30 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Fc STR yang masih berlaku;

2. Fc Ijazah (sesuai STR);
3. Fc KTP;
4. Fc Surat Keterangan Sehat;
5. Fc Surat pernyataan mempunyai tempat praktik;
6. Fc Surat Keterangan dari pimpinan tempat praktik;
7. Fc Surat Persetujuan Atasan Langsung (dari tempat praktik I dana atau II);
8. Fc SIP I dan atau II;
9. Fc Rekomendasi dari organisasi profesi;
10. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah;

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

Efi Ariyati, AMG

 Wonosari, 25 Agustus 2021

Kepada Yth,
Ketua Persagi Kabupaten Gunungkidul
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Efi Ariyati, AMG

Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 7 Mei 1981
Alamat : Jragum, Rt 03 Rw 17, Ngeposari, Semanu, Gunungkidul
Pendidikan : D III Gizi
Instansi : Poltekes Yogyakarta
Tahun Lulus : 2002
Nomor STR : 15 09 5 2 2 21-3500344

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK)
Tenaga Teknisi Gizi di UPT Puskesmas Semanu I yang beralamat di Jln. Jendral Sudirman No 10,
Semanu, Gunungkidul.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya diucapkan terima kasih

Semanu, 25 Agustus 2021

Pemohon,

Efi Ariyati, AMG

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yuyun Ika Pratiwi, M.P.H

NIP : 19780111 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Semanu I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Efi Ariyati, A.MG

NIP : 19810507 201001 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I/ IId
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Semanu I

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar bekerja di UPT Puskesmas Semanu I sebagai
Nutrisionis dan memiliki tempat praktik di UPT Puskesmas Semanu I.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan menurut perlunya.

Semanu, 24 Agustus 2021

Kepala,

Dr. Yuyun Ika Pratiwi, M.P.H.

Pembina, IV/a
NIP. 19780111 200501 2 008
 PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
(PERSAGI)
DPC KABUPATEN GUNUNGKIDUL
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul, Propinsi DIY
Jl. Kolonel Sugiyono No 17 Wonosari Telp (0274) 394286 Fax (0274) 391503

SURAT REKOMENDASI
No : /DPC PERSAGI-GK/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aris Suryanto, S.SiT, M.Kes

Jabatan : Ketua DPC PERSAGI Kabupaten Gunungkidul
Alamat Rumah : Siraman II, RT 01 RW 02, Siraman, Wonosari, Gunungkidul
Alamat Sekretariat : Jl. Kolonel Sugiyono No. 17 Wonosari, Telp. 391503

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Efi Ariyati, AMG

No. Anggota : 34.03 07051981 00118
Alamat : Jragum Rt 03 Rw 17, Ngeposari, Semanu, Gunungkidul
Alamat tempat bekerja : UPT Puskesmas Semanu I, Jln. Jendral Susirman No. 10
Semanu, Gunungkidul

Untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) karena yang bersangkutan telah
dinyatakan mempunyai kemampuan yang dibuktikan dengan Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi
(STR) yang dikeluarkan oleh PERSAGI (Persatuan Ahli Gizi) Indonesia.

Wonosari, Agustus 2021

Ketua
DPC PERSAGI Kab. Gunungkidul

Aris Suryanto, S.SiT, M.Kes.

KTA : 34.03 27071970 00132
 PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
(PERSAGI)
DPC KABUPATEN GUNUNGKIDUL
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul, Propinsi DIY
Jl. Kolonel Sugiyono No 17 Wonosari Telp (0274) 394286 Fax (0274) 391503

No : Wonosari, Juni 2020

Lamp :
Hal : Pengiriman Personil Tim Pembuat Soal dan
Penguji Praktik Seleksi Nutrisionis RSUD Saptosari

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami kirimkan nama-nama personil yang akan bertugas
sebagai tim pembuat soal dan penguji praktik pada seleksi tenaga Nutrisionis di
RSUD Saptosari tahun 2020. Adapun nama personil tersebut adalah :

1. Nama : Ambar Sakti Sukmaraningsih, AMG

NIP : 19850929 201101 2 009
Pangkat Gol : Penata Muda Tk I, II/d
Instansi : RSUD Wonosari

2. Nama : Sri Suranti, S.Tr. Gz

NIP : 19740220 199703 2 010
Pangkat Gol : Penata, III/c
Instansi : RSUD Wonosari

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua
DPC PERSAGI Kab.
Gunungkidul

Aris Suryanto, S.SiT, M.Kes.

KTA : 34.03 27071970 00132