Anda di halaman 1dari 3

BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertandatangan di bawah ini :


1. Nama : GUNAWAN EDY SULISTIYANTO, S.Kep.Ns
2. NIP : 198110312006041013
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Terampil
4. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Perawat Penyelia / 30 September 2020
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 31 Oktober 1981
7. Pendidikan Terakhir : S-1 Keperawatan + Profesi Ners di Universitas
Mojopahit Mojokerto
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja : RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan
b. Unit Kerja : Ruang Lavender
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
d. Kabupaten/ Kota : Lamongan
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Instansi Kerja : 0322-321718, 322582
g. Nomor Telepon Peserta : 081357554336

Lamongan, Juni 2023


Peserta Uji Kompetensi

GUNAWAN EDY SULISTIYANTO, S.Kep.Ns


NIP. 198110312006041013
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertandatangan di bawah ini :


1. Nama : GUNAWAN EDY S, S.Kep.Ns
2. NIP : 198110312006041013
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Terampil
4. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Perawat Penyelia / 30 September 2020
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 31 Oktober 1981
7. Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus : S-1 Keperawatan + Profesi Ners di
Universitas Majapahit Mojokerto
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja : RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan
b. Unit Kerja : Ruang Lavender
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
d. Kabupaten/ Kota : Lamongan
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Instansi Kerja : 0322-321718, 322582
g. Nomor Telepon Peserta : 081357554336

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam porto folio
terlampir ini benar-benar hasil karya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan
dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Lamongan, Juni 2023


Peserta Uji Kompetensi

Materai
Rp.10.000,-

GUNAWAN EDY S, S.Kep.Ns


NIP. 198110312006041013

Mengetahui :

A.n. Direktur RSUD Dr. Soegiri Sub Koordinator Pelayanan Keperawatan


Kabupaten Lamongan RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan
Wakil Direktur Umum dan Keuangan

DINA ARIYANI, S.Psi., M.Si NURUL CHAYATIN, S.Kep.Ns


Pembina Pembina
NIP. 19781204 201001 2 011 NIP. 19761129 200604 2 019
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail : rsud-soegiri@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id

SURAT IJIN INSTANSI


Nomor : 800/ /413.209/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINA ARIYANI, S.Psi., M.Si


NIP : 19781204 201001 2 011
Pangkat/ Gol. / TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Instansi : RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan

Dengan ini memberikan ijin kepada saudara :

Nama : GUNAWAN EDY SULISTIYANTO, S.Kep.Ns


NIP : 19811031 200604 0 413
Pangkat/ Gol./ TMT : Penata / III.C / 30 September 2020
Jabatan / TMT : Perawat Penyelia / 30 September 2020
Instansi : RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan

Untuk mengikuti uji kompetensi pada Tanggal 29 s/d 31 Mei 2023 di Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan.

Demikian surat Ijin ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, Juni 2023

DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI


KABUPATEN LAMONGAN
DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN

DINA ARIYANI, S.Psi., M.Si


Pembina
NIP. 19781204 201001 2 011

Anda mungkin juga menyukai