PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Mayjen Sutoyo No. I/E Telp/Fax. (0234) 275006 Indramayu

FORMULIR KESEDIAAN MENTOR

DALAM SEMINAR RANCANGAN / LAPORAN AKTUALISASI
LATSAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2021

MENTOR :
Nama : Hj. ANIS JUNAINAH, S.Ag., MM
NIP : 19730706 200801 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SDN 1 Ujunggebang

PESERTA :
Nama : RARA WIDYA APRIANA, S.Pd
NIP : 19890415 202012 2 012
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : UPTD SDN 1 Ujunggebang

Menyatakan akan hadir pada Seminar Rancangan dan Laporan Aktualisasi Peserta
Latsar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
Tahun 2021.

Indramayu, 14 Agustus 2021

Mentor,

Hj. ANIS JUNAINAH, S.Ag., MM

NIP. 19730706 200801 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Mayjen Sutoyo No. I/E Telp/Fax. (0234) 275006 Indramayu

BIODATA
MENTOR PESERTA LATSAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2021

Nama Lengkap : Hj. ANIS JUNAINAH, S.Ag., MM

(berikut gelar pendidikan) L P √
NIP : 19730706 200801 2 006
Tempat & Tanggal Lahir : Cirebon, 06 Juli 1973

Alamat Rumah : Blok Pondoh RT.003 RW.001 Desa Tegaltaman Kecamatan

Sukra Kabupaten Indramayu
Pendidikan terakhir : S2 Manajemen Pendidikan
Agama : Islam
Status : Kawin
No. KTP : 3212244607730003
NPWP 77.015.561.2-437.000
Nama Bank : 0009326626100 / BJB
No. Rekening :
(FC Rekening Bank
dilampirkan)
Instansi : UPTD SDN 1 UJUNGGEBANG

Jabatan/Eselon : Kepala Sekolah

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I – III/d

Alamat Kantor : Jalan Tanjungpura Desa Ujunggebang Kecamatan Sukra
Kabupaten Indramayu

Telepon. HP: 087760737485 Fax.

Email. Sdnujunggebang@yahoo.co.id

Indramayu, 14 Agustus 2021

Mentor,

Hj. ANIS JUNAINAH, S,Ag., MM

NIP. 19730706 200801 2 006

Foto Buku Rekening