PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT KONAWE
Jln. Diponegoro No. 301 Telp (0408) 2421014 Fax. (0408) 2422349
Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : bludrskonawe@gmail.com
UNAAHA

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Konawe dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : drg. NIR ETRIYANI

NIP : 19830729 201101 2 005

Jabatan : Dokter Gigi

Tempat/Tanggal Lahir : Asinua, 29 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Terakhir : S-1 Kedokteran Gigi

Alamat : Jl. Tohamba No. 19 Kel. Asinua, Kec. Unaaha, Kab. Konawe

Unit Kerja : Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Konawe

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis pada Universitas

Airlangga Program Studi Ilmu Penyakit Mulut yang diselenggarakan dengan sistem Tugas
Belajar dan apabila di terima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk mengikuti
pendidikan sepenuhnya serta di bebaskan dari tugas-tugas rutin.

Demikian Surat Persetujuan ini di buat dan di berikan pada yang bersangkutan untuk
di pergunakan sabagaimana mestinya.

Unaaha, 5 Maret 2018

Direktur,

dr. H.M. AGUS S. LAHIDA, MMR

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19670826 199703 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. NIR ETRIYANI

NIP : 19830729 201101 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Konawe, 29 Juli 1983
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S-1) Kedokteran Gigi
Alamat : Jl. Tohamba No.19 Kel. Asinua Kec. Unaaha
Kab. Konawe

Menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

Pendidikan Utama (RSGM. Airlangga), Rumah Sakit Satelit Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga dan Program Studi masing-masing.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 5 Maret 2018

Pegawai Yang Bersangkutan,

drg. NIR ETRIAYANI

NIP. 19830729 201101 2 005
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salim, SP.,M.Si

Tempat/Tanggal Lahir : Wawonggole, 13 Januari 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Tohamba No. 19 Kel. Asinua, Kec. Unaaha,
Kab. Konawe.

Memberikan persetujuan kepada Istri saya :

Nama : drg. NIR ETRIYANI

Nip : 19830729 2011 01 02 005
Tempat/tanggal Lahir : Asinua, 29 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S-1) Kedokteran Gigi
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Tahamba No. 19 Kel. Asinua, Kec. Unaaha,
Kab. Konawe.

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis pada Universitas

Airlangga, Fakultas Kedokteran Gigi Program Studi Ilmu Penyakit Mulut. Tahun Akademik
2018/2019 yang diselenggarakan dengan sistem Tugas Belajar.
Demikian Surat persetujuan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 5 Maret 2018

SUAMI

Salim, SP.,M.Si
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. NIR ETRIYANI

NIP : 19830729 201101 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Konawe, 29 Juli 1983
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Pendidikan Terakhir : S-I Kedokteran Gigi
Alamat : Jl. Tohamba no.19 Kel. Asinua Kec. Unaaha
Kab. Konawe

Menyatakan bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Indonesia selama menempuh

pendidikan.

Mengetahui, Unaaha, 5 Maret 2018

SUAMI

Materai
6000
Salim, SP.,M.Si drg. NIR ETRIYANI
 ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 JANUARI 2001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. NAMA : drg. NIR ETRIYANI
2. NIP : 19830729 201101 2 005
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Asinua, 29 Juli 1983
4. PANGKAT/GOL./RUANG TMT : Penata,III/c, 1 Oktober 2013
5. JABATAN/ESELON : Dokter Gigi pada BLUD Rumah Sakit Konawe
6. PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 1995
2. SLTP TAHUN 1998
3. SMU TAHUN 2001
4. S.KG TAHUN 2006
5. Dokter Gigi TAHUN 2010
7. STATUS PERKAWINAN : Kawin

Gol. Surat Keputusan

No Uraian Riwayat TMT Gaji (Rp)
Ruang Pejabat Nomor Tanggal
Pekerjaan/Jabatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Bupati
1 CPNS 01-01-2011 III/b 1.817.100 Konawe 127/2011 25-04-2011
Utara
Bupati
2 PNS 01-04-2012 III/b 2.151.400 Konawe 127 Tahun 2012 29-03-2012
Utara
Dokter Gigi Muda Bupati
3 pada Puskesmas 01-01-2011 III/b 1.817.100 Konawe 127/2011 25-04-2011
Lasolo Utara
Dokter Gigi Muda
Bupati
pada Puskesmas
4 01-04-2012 III/b 2.151.400 Konawe 127 Tahun 2012 1/10/2013
Lasolo
Utara
Dokter Gigi Muda
5 pada Puskesmas 1/10/2013 III/c 2.450.100 Bupati 823.3/192/2014 31-01-2014
Lasolo Konawe
Sekretaris
Dokter Gigi Muda Daerah
823.3/500/Kes.2
6 pada BLUD RS. 1/10/2016 III/d 2.959.800 Kab.
/2016
Konawe Konawe

Unaaha, 5 Maret 2018

Pegawai Yang Bersangkutan,

drg. NIR ETRIAYANI

NIP. 19830729 201101 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. NIR ETRIYANI

NIP : 19830729 201101 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Asinua, 29 Juli 1983
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Pendidikan Terakhir : S-1 Kedokteran Gigi
Alamat : Jl. Tohamba No.19 Kel. Asinua Kec. Unaaha
Kab. Konawe

Menyatakan tidak aktif dalam partai politik selama masa pendidikan Spesialis
Penyakit Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Airlangga.

Unaaha, 5 Maret 2018

Materai
6000

drg. NIR ETRIYANI

NIP. 19830729 201101 2 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
RUMAH SAKIT KONAWE
Jln. Diponegoro No. 301 Telp (0408) 2421014 Fax. (0408) 2422349
Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : bludrskonawe@gmail.com
UNAAHA

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muh. Agus S. Lahida, MMR
NIP : 19670826 199703 1 002
Jabatan : Direktur BLUD RS Konawe
Unit Kerja : BLUD RS Konawe
Kabupaten/Kota : Kab. Konawe

Meyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : drg. Nir Etriyani
NIP : 19830729 201101 2 005
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja : BLUD RS Konawe
Kabupaten/Kota : Kab. Konawe

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan Dokter Gigi Spesialis Penyakit

Mulut melalui program bantuan pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Selanjutnya yang bersangkutan setelah
menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Konawe.
Demikin pernyataan Ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Unaaha, Maret 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Direktur BLUD Rumah Sakit Konawe

H. MUH. ARIS, SKM. M. Si dr. H. Muh. Agus. S. Lahida, MMR

19630505 198603 1 029 19670826 199703 1 002