PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELUK MELANO
Jalan Merdeka No.01 Desa Teluk Melano, Kecamatan simpang Hilir, Kode Pos 78853

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA BAKTI

NOMOR : 800 / /PKM-TLM/2019

Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI nomor 1 tahun 1988 (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3366); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1540/MENKES/SK/2002
dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 132/MENKES/SK/II/2006, bahwa kepada :

Nama : drg. Dara Mauliza

Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 27Oktober 1991

Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala / 2017

Tempat Bertugas : Puskesmas Teluk Melano, Kecamatan Simpang Hlir, Kabupaten

kayong Utara

Dinyatakan telah melaksanakan masa bakti dokter umum Pegawai Tidak Tetap (PTT) daerah
di Puskesmas Melano, Kecamatan Simpang Hlir, Kabupaten kayong Utara, terhitung dari
tanggal 1 Juli 2017 – 8 Mei 2019.

Dan kepada yang bersangkutan kami sampaikan terima kasih dan penghargaan atas kasa-
jasanya selama melaksanakan tugas tersebut.

Dikeluarkan di : Teluk Melano

Pada Tanggal : 9 Mei 2019

KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO

EVI NORSITA, A.Md.Kep

NIP. 19841106 200902 2 006