UNAAHA, OKTOBER 2017

NOMOR
:

YTH. BAPAK DIREKTUR BLUD

LAMPIRAN
: 1 (SATU) RANGKAP
RUMAH SAKIT KONAWE
PERIHAL
: PERMOHONAN PERPANJANGAN
DI –

KONTRAK
UNAAHA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

TEMPAT TUGAS :

NO. HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, UNTUK PERPANJANGAN KONTRAK

KERJA PADA BLUD RS KONAWE TAHUN 2018, UNTUK MENJADI PERTIMBANGAN BAPAK SAYA
BERSEDIA DIEVALUASI KINERJA KERJA SAYA SELAMA TAHUN 2017.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,
…………………………………………………..
BIODATA

I.
DATA PRIBADI

NAMA
:

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT
:

AGAMA
: ISLAM

PENDIDIKAN
: 1. SD
TAHUN

2. SMP
TAHUN
3. SMA
TAHUN

4. D-III
TAHUN

NOMOR HP
:

NOMOR KTP
:

NOMOR KARTU KELUARGA

:

NOMOR STR
:

NOMOR SURAT NIKAH

:

PENGALAMAN KERJA
: 1.

2.

3.
4.

5.

SERTIFIKAT DIKLAT/PELATIHAN
:

NAMA SUAMI
:

PEKERJAAN
:

PENGHASILAN PERBULAN
:

JUMLAH ANAK
:

II.
DATA KELUARGA

a. AYAH KANDUNG
NAMA
:

PEKERJAAN
:

ALAMAT
:

PENGHASILAN PERBULAN
:

b. IBU KANDUNG

NAMA
:

PEKERJAAN
:

ALAMAT
:

PENGHASILAN PERBULAN
:
c. SAUDARA KANDUNG
:

UNAAHA, 13 OKTOBER 2017

YANG MEMBUAT