Tugas Belajar Ovan Sidangoli

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kusnodanupojo, No.4 Komp. Block Plan Kab. Gorontalo Utara
Kwandang, (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yth,
Kepala BKPP
Kabupaten Gorontalo Utara
Di-
Kwandang
SURAT PENGANTAR
Nomor :
N
URAIAN JUMLAH KETERANGAN
O
1
Kwandang, 29 Januari 2024
Kepala Dinas Kesehatan
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2022
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
NIP : 19910529 201503 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III.A
Jabatan : Perawat Mahir
Unit kerja : UPTD RSUD Tolinggula Melayani Kab. Gorontalo Utara
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah/tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang
atau tingkat berat;
2. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai pegawai negeri
sipil;
3. Tidak pernah melanggar kode etik pegawai negeri sipil;
4. Setelah meyelesaikan pendidikan tetap bertugas di instansi pemerintah
kabupaten Gorontalo Utara dan tidak mengajukan pindah wilayah kerja
selama 10 (sepuluh) tahun.
Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
bertanggung-jawab di hadapan hukum. Adapun surat pernyataan ini akan digunakan
untuk pengurusan Tugas Belajar Biaya Mandiri di Institut Kesehatan dan Bisnis
Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024
Demikian pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan seperlunya.
Yang menyatakan
Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

NIP. 19910529 201503 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/Dikes/ /I/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes
NIP : 19710915 200604 2022
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatn Kabupaten Gorontalo Utara
Dengan ini merekomendasikan dan menyetujui Permohonan Tugas Belajar PNS

Kepada :
NIP : 19910529 201503 1 001
Unit kerja : UPTD RSUD Tolinggula Melayani
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara
Untuk melanjutkan studi di Institut Kesehatan dan Bisnis Jurusan Keperawatan

Jenjang Pendidikan SI.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

NIP. 19710915 200604 2022
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT RINGAN, SEDANG ATAU TINGKAT BERAT
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

NIP : 19710915 200604 2022
Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 19910529 201503 1 001
1. Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak pernah dan tidak sedang
menjalani Hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil baik tingkat sedang atau
tingkat berat;
2. Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar Biaya
mandiri menggikuti Pendidikan SI Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis
Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan

sebagaimana mestinya.

NIP. 19710915 200604 2022
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN
SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NIP : 19710915 200604 2022

NIP : 19910529 201503 1 001
1. Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak sedang menjalani Pemberhentian
Sementara Sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2. Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar Biaya
Mandiri menggikuti Pendidikan SI Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis
Kurnia Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024.


NIP. 19710915 200604 2022
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PNS

NIP : 19710915 200604 2022

NIP : 19910529 201503 1 001
1. Bahwa yang bersangkutan benar – benar tidak pernah melanggar Kode Etik
PNS;
2. Bahwa surat ini dikeluarkan untuk Salah Satu Persyaratan Tugas Belajar
mengikuti Pendidikan SI Keperawatandi Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia
Jaya Persada Palopo Tahun Akdemik 2023/2024.


NIP. 19710915 200604 2022
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS
SELAMA MASA PERKULIAHAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :

NIP : 19910529 201503 1 001
Menyatakn dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas

selama mengikuti program Pendidiakn SI Keperawatan pada Institut Kesehatan dan
Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota Palopo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tolinggula, 29 Januari 2024
Yang Membuat Pernyataan

NIP. 19910529 201503 1 001
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Mandiri Mengikuti
Pendidikan SI Keperawatan
di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada
Yth,
Pj. Bupati Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Yang bertanda Tangn dbawah ini :

NIP : 19910529 201503 1 001
Bersama ini saya mengajukan permohonan kiranya mendapat
Persetujuan Tugas Belajar Biaya Mandiri Untuk mengikuti Pendidikan S1
Keperawatan pada ”Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada” Kota
Palopo Tahun Ajaran 2023/2024.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atasnya disampaikan
terima kasih.
Kwandang, Januari 2024

Yang bermohon

NIP. 19910529 201503 1 001
DINAS KESEHATAN
Jln Kusnodanupojo No.4 Desa Molingkapoto Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara
Nomor : 440/Dikes/ /I/2024 Kwandang,
Sifat : Biasa
Lam : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan SI Keperawatan

An. Ovan Sidangoli, A.Md.Kep
Yth,
Pj Bupati Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Bersama ini kami teruskan permohonan atas nama :

NIP : 19910529 201503 1 001
Untuk Mendapat Tugas Belajar Biaya Mandiri mengikuti Pendidikan SI

Keperawatan di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota
Palopo Tahun Ajaran 2023/2024 sampai dengan Selesai.
Perlu disampaikan bahwa pegawai tersebut diatas telah melaksanakan
pengabdiannya dengan baik sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sampai
dengan sekarang. Oleh karena itu pihak kami tidak keberatan/menyetujui atas
permohonan dimaksud dengan harapan perkenan Bapak/Ibu dapat
mempertimbangkan dan memberikan persetujuan serta petunjuk selanjutnya atas
permohonan dimaksud. (Berkas Terlampir).
Demikian dan atasnya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. GORONTALO UTARA
dr. SRI FENTY N. SAGAF,M.Kes

Pembina Utama Muda / IV.C
NIP. 19710915 200604 2022
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Mandiri Mengikuti
Pendidikan SI Keperawatan
di Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada
Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Di,
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangn dbawah ini :

NIP : 19910529 201503 1 001
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat Tugas

Belajar Biaya Mandiri mengikuti Pendidikan S1 Keperawatan di Institut
Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Kota Palopo Tahun Ajaran
2023/2024 sampai dengan Selesai.
Demikian permohonan saya dan atasnya disampaikan terima kasih.
Yang Bermohon

NIP. 19910529 201503 1 001

Tugas Belajar Ovan Sidangoli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Belajar Ovan Sidangoli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Kwandang, (Tanggal, Bulan, Tahun)

Kwandang, 29 Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan seperlunya.

Kwandang, 29 Januari 2024

Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini merekomendasikan dan menyetujui Permohonan Tugas Belajar PNS

Untuk melanjutkan studi di Institut Kesehatan dan Bisnis Jurusan Keperawatan

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Kwandang, 29 Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan

Kwandang, 29 Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya kepada Pegawai Negeri Sipil :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan digunakan

Kwandang, 29 Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Menyatakn dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

Tolinggula, 29 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Yang bertanda Tangn dbawah ini :

Nama : Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Kwandang, Januari 2024

Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Nomor : 440/Dikes/ /I/2024 Kwandang,

Lam : 1 ( Satu ) berkas

Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan SI Keperawatan

Nama : Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Untuk Mendapat Tugas Belajar Biaya Mandiri mengikuti Pendidikan SI

dr. SRI FENTY N. SAGAF,M.Kes

Nama : Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat Tugas

Ovan Sidangoli, A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai