Surat Izin Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Magamu No.105 Telp. (0453) 21188
KODE POS:94155
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / 69.08 / Diskes /2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli dengan ini memberi izin kepada :
Nama : Hj.Saripah AK, SKM,.M.Kes
NIP : 19671013 198903 2 007
Pangkat/Gol. : Pembina IV/a
Jabatan : Staf Kesehatan Keluarga dan Gizi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
Tujuan : Makassar
Tanggal Berangkat : 22 April 2019
Tanggal Kembali : 25 April 2019
Pengikut : Suami
Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga
Alamat yang bersangkutan Di Jalan Maipa no 08 Makassar

Demikian Surat Izin ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Tolitoli, 18 April 2019
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli
Drs.BAKRI IDRUS,Apt,MM
Pembina Utama Muda / IV C
Nip. 19670209 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / / Diskes /2016
Nama : Sunarti, SP
NIP : 19741012 200003 2 005
Pangkat/Gol. : Penata Tkt 1, III/d
Jabatan : Staf Gizi
Tujuan : Gorontalo
Tanggal Berangkat : 24 Juli 2015
Tanggal Kembali : 28 Juli 2015
Pengikut : Suami dan Anak
Alamat : Kecamatan Bone Bolango Suwau

Tolitoli , 23 Juli 2015

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199202 1 001

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2015
Nama : Nurhayati Amd. Keb
NIP : 19700118 199303 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Tkt 1/ III D
Jabatan : Staf Kesga
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 22 September 2015
Tanggal Kembali : 28 September 2015
Pengikut : Suami
Alamat yang bersangkutan Di Jalan Hangtuah Kel.Talise Kecamatan Palu Timur ( HP 081341029180)
Tolitoli, 21 September 2015

Kabupaten Tolitoli
Pembina Tkt.I (IV / b)
Nip. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2015
NIP : 19700118 199303 2 003
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 04 Januari' 2016
Tanggal Kembali : 07 Januari' 2016
Pengikut : -

Alamat yang bersangkutan Di Jalan Hangtuah Kel. Talise Palu Timur
Tolitoli, 13 Agustus 2014

30 Desember' 2015

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / / Diskes /2016
Nama : Erniaty Burhan SP
NIP : 19640925 199203 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Tkt I / III D
Jabatan : Kepala Seksi Kesga
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 05 Februari 2016
Tanggal Kembali : 10 Februari2016

Pengikut :
Alamat yang bersangkutan Di Jalan Garuda No 22 Palu

Tolitoli, 15 Agustus' 2016

Kabupaten Tolitoli
Pembina Utama Muda (IV / C)
Nip. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2015
Nama : Sumarni
NIP : 19,028,702
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Bidan Desa Aung Puskesmas Galang

Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 02 Maret' 2015
Tanggal Kembali : 05 Maret' 2015
Pengikut : -
Maksud Perjalanan : Berobat
Alamat yang bersangkutan Di Arama POLRES jln.Ahmad Dahlan Palu Timur.

Tolitoli, 27 Pebruari' 2015

Kabupaten Tolitoli
Drs. Bakri Idrus, Apt.MM

Pembina Tkt I / IV b
Nip. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / / Diskes /2014
Nama : Astini Amd .Keb
NIP : 19760825 200211 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tkt I/II d
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 28 Desember'2014
Tanggal Kembali : 2 januari'2014
Pengikut : Anak
Alamat yang bersangkutandi Jln.I Gusti Ngurah rai

Tolitoli, 23' desember 2014

Kabupaten Tolitoli
Sekretaris
Esion Frans Sawiri,SKM

Pembina / IV a
Nip. 19580515 198603 1 026
: 94511

Kabupaten Tolitoli
Sekretaris
Esion Frans Sawiri, SKM,MM

Pembina/IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
: 94511 KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2015
Nama : Sunarti
NIP : 19741210 200003 2 005
Jabatan : Staf Gizi
Tujuan : Makassar
Tanggal Kembali : 30-Sep-15
Pengikut : Anak
1341029180) Alamat yang bersangkutan Di BTN Bumi Tamalanrea Permai (Hp.085241127101), demikian surat
izin ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199302 1 001
: 94511
: 94511
: 94511
: 94511
LI
: 94511
101), demikian surat
NIP. 19671222 198803 2 007

Kepala Bidang Binkesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
Anita T Isol, SKM.MM

Pembina IV / A
NIP. 19671222 198803 2 007
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8/ / Diskes /2015
An.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli dengan ini memberi izin kepa
Nama : Astini Amd .Keb
NIP : 19760825 200211 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tkt I/II d
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 12 Maret '2014
Tanggal Kembali : 13' Maret 2014
Pengikut : Anak
Maksud Perjalanan : Menyerahkan Berkas seleksi Tugas Belaja

( TUBEL )
Alamat yang bersangkutan di Jln.I Gusti Ngurah Rai,HP.085241265061

Tolitoli, 12' Maret 2014
An.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tolitoli
Kepala Binkesmas dan Prom
Anita T Isol,SKM.MM
Pembina / IV a
Nip. 19671222 198803 2 00
TOLITOLI
N
) 21188
/2015
memberi izin kepada :
paten Tolitoli
eleksi Tugas Belajar
5241265061
12' Maret 2014
la Dinas Kesehatan
en Tolitoli
Binkesmas dan Promkes
sol,SKM.MM
71222 198803 2 007

DINAS KESEHATAN
KODEPOS : 94511
Tolitoli 09 September 2019

Lampiran : 1 Berkas Permohonan Kepada
Perihal : Permohonan Izin Yth. Bapak
An. Maksum Is Mokodsompit Kepala Dinas Kesehatan
Nip. 19640807 198803 1 019 Kab. Tolitoli
di Tolitoli
Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :
Nama : Maksum Is Mokodompit

Nip / Gol : 19640807 198803 1 019
Jabatan : Kepala Seksi Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Alamat : Jln. Ismail Bantilan no 23 Kelurahan Panasakan. Kec. Baolan
Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan bapak, agar kiranya dapat di berikan izin
dalam rangka mendampingi anak untuk menghadari wisuda, mulai tanggal 10 s/d 12
September tahun 2019 di Palu
Demikian Permohonan ini, di buat untuk di pergunakan sebagai utama mestinya.
Mengetahui
Kepala Bidang Promosi Dan
Pemberdayaan Masyarakat Yang Bermohon
Titis Widaryani SKM, Mkes Maksum Is Mokodompit

Pembina IV/ a Penata Tkt. I (III/ d)
Nip. 19670209 199302 1 001 Nip. 19640807 198803 1 019
eptember 2019
pada
apak
as Kesehatan
Kec. Baolan
berikan izin
DINAS KESEHATAN
KODEPOS : 94511
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 /04.2 / Diskes /2019
Nama : Maksum Is Mokodompit
NIP : 19640807 198803 1 019
Pangkat/Gol. : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Promosi Dan Pemberdayaan Masyarakat
Tujuan : Palu
Tanggal Kembali : 12 September 2019
Pengikut : _

Kabupaten Tolitoli
Pembina Utama Muda IV c
Nip. 19670209 199302 1 001
n Masyarakat
DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2016
Nama : Nurhayati, Amd. Keb
NIP : 19700118 199303 2 003
Pangkat/Gol. : Penata Tkt I / III d
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 03 Oktober '2016
Tanggal Kembali : -
Pengikut : Suami
Alamat : Jalan Hangtuah No. 47 Kel. Talise Kec. Palu Timur
Tolitoli, 03 Oktober ' 2016

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199202 1 001
: 94511
Kec. Palu Timur

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / 96.08 / Diskes /2014
Nama : Sulbiah
NIP : 19740707 199303 2 004
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 25 Agustus 2014
Tanggal Kembali : 28 Agustus 2014
Pengikut : -
Alamat yang bersangkutan Di Jalan Macan Lorong istana No.7 Palu

Tolitoli , 21 Agustus 2014

Kabupaten Tolitoli
Sekretaris
Esion Frans Sawiri,SKM,MM

Pembina / IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / / Diskes /2014
NIP : 19700118 199303 2 003
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 28 ' Mei ' 2014
Tanggal Kembali : 3' Juni ' 2014
Pengikut : Orang Tua

Tolitoli, 26' Mei '2014

Kabupaten Tolitoli

Pembina/IV a
Nip. 19580515 198603 1 026

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / 69.08 / Diskes /2014
NIP : 19700118 199303 2 003

Tujuan : Palu

DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / / Diskes /2016
Nama : Mohammad Abdi AK, S.Si

NIP : 19750215 200701 1 017
Pangkat/Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelian
Seksi POM Bidang Yangkes POM
Tujuan : Makassar
Tanggal Berangkat : 7 April 2016
Tanggal Kembali : 13 April 2016
Pengikut : 1. Dwi Hastuti
2. Muammar Fitransyah
3. Zazkiyah Tuzahrah
4. Taufiqul Hidayat
Alamat yang bersangkutan di Jl. Muna No. 14 Makassar

Tolitoli, 7 April 2016

Kabupaten Tolitoli
Sekretaris
Esion Frans Sawiri,SKM

Pembina (IV / a )
Nip. 19580815 198603 1 026
DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 800 / 69.08 / Diskes /2014
NIP : 19700118 199303 2 003
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 14 Agustus 2014
Tanggal Kembali : 19 Agustus 2014
Pengikut : Orang Tua
Maksud Perjalanan : Membawa Orang Tua berobat

Tolitoli, 13
12 Agustus
Agustu s 2014
2014

Kabupaten Tolitoli
dr.HERLINA,MM
Pembina utama Muda / IV C
Nip. 19620708 198910 2 001
: 94511

Kabupaten Tolitoli
Sekretaris

Pembina/IV a
Nip. 19580515 198603 1 026
: 94511
ANITA T ISOL,SKM,MM
Kepala Bidang Binkesmas

Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
Anita T Isol, SKM.MM

Pembina IV / A
NIP. 19671222 198803 2 007
: 94511
: 94511
8603 1 026
: 94511
NIP. 19671222 198803 2 007
DINAS KESEHATAN
KODEPOS
SURAT IZIN JALAN

Nomor : 441.8 / / Diskes /2016
Nama : Silvana Mulyawati,S.ST
NIP : 19640918 198503 2 011
Pangkat/Gol. : Penata Tkt I / III d
Tujuan : Palu
Tanggal Berangkat : 03 Oktober '2016
Tanggal Kembali : 6 Oktober 2016
Pengikut : Anak
Alamat : Jalan Cendrawasi No.7

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199202 1 001
: 94511
DINAS KESEHATAN
KODEPOS : 94511
PERNYATAAN KOMITMEN DAERAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. Menjamin Keselamatan Dan Keamanan peserta penugasan khusus tenaga Kesehatan
Dalam mendukung program nusantara sehat dalam melaksanakan Tugas
2. Menyediakan Sarana,Prasarana,dan fasilitas tempat tinggal yang layak untuk Menunjang
pelaksanaan tugas
3. Menerbitkan surat izin praktik (SIP) untuk peserta penugasan khusus tenaga
kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. Mengirimkan petugas untuk melakukan serah terima peserta penugasan khusus Tenaga
kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat.
5. Membiayai petugas dalam rangka penjemputan dan pengantaran peserta penugasan
khusus tenaga kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat ke lokasi
penempatan.
Demikian Pernyataan ini dibuat,untuk Dilaksanakan Dengan Sebaik-baiknya.

Kabupaten Tolitoli
Nip. 19670209 199202 1 001
k Menunjang
sus Tenaga
NAMA - NAMA PEGAWAI
BIDANG KESEHATAN KELUARGA
NO NAMA PENGELOLA
1 Hj.SARIPAH,AK,SKM.M.Kes PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESEHATAN IBU
- LAPORAN PWS KIA
- LAPORAN PWS KB
- LAPORAN MALARIA
- LAPORAN F1 - F6
-LAPORAN KESGA IBU
-LAPORAN KEMATIAN IBU
2 SULBIAH PENANGGUNGJAWAB LAPORAN KESEHATAN PROGRAM ANAK
- LAPORAN INDIKATOR PUSKESMAS
- LAPORAN PELAYANAN KTA DI PUSKESMAS
- LAPORAN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
- LAPORAN PKPR
3 RIKARAHAYU PENANGGUNGJAWAB PROGRAM KESEHATAN ANAK UNTUK LAPORAN KEMATIAN
- LAPORAN KEMATIAN 0-8 HARI
- LAPORAN KEMATIAN 8-29 HARI
- LAPORAN KEMATIAN 29-1 TAHUN
- LAPORAN KEMATIAN 1-5 TAHUN

PEMBANTU
HERAWATY,Amd.Keb
NOVIANA,Amd.Keb
SILVIA HERAWATI,Amd.Keb
HASNUR,Amd.Kep
TOLITOLI,23 MEI 2018
KEPALA SEKSI KESGA DAN GIZI
AGUSTI JIRIANA TANGAHU,SKM,M.Kes

Surat Izin Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SURAT IZIN JALAN

Nama : Hj.Saripah AK, SKM,.M.Kes

NIP : 19671013 198903 2 007

Pangkat/Gol. : Pembina IV/a

Jabatan : Staf Kesehatan Keluarga dan Gizi

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Tanggal Berangkat : 22 April 2019

Tanggal Kembali : 25 April 2019

Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga

Alamat yang bersangkutan Di Jalan Maipa no 08 Makassar

Tolitoli, 18 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan

SURAT IZIN JALAN

NIP : 19741012 200003 2 005

Pangkat/Gol. : Penata Tkt 1, III/d

Jabatan : Staf Gizi

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Tanggal Berangkat : 24 Juli 2015

Tanggal Kembali : 28 Juli 2015

Pengikut : Suami dan Anak

Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga

Alamat : Kecamatan Bone Bolango Suwau

Tolitoli , 23 Juli 2015

Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SURAT IZIN JALAN

Nama : Nurhayati Amd. Keb

NIP : 19700118 199303 2 003

Pangkat/Gol. : Penata Tkt 1/ III D

Jabatan : Staf Kesga

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Tanggal Berangkat : 22 September 2015

Tanggal Kembali : 28 September 2015

Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga

Demikian Surat Izin ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tolitoli, 21 September 2015

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SURAT IZIN JALAN

Nama : Nurhayati Amd. Keb

NIP : 19700118 199303 2 003

Pangkat/Gol. : Penata Tkt 1/ III D

Jabatan : Staf Kesga

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Tanggal Berangkat : 04 Januari' 2016

Tanggal Kembali : 07 Januari' 2016

Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga

Tolitoli, 13 Agustus 2014

Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SURAT IZIN JALAN

Nama : Erniaty Burhan SP

NIP : 19640925 199203 2 003

Pangkat/Gol. : Penata Tkt I / III D

Jabatan : Kepala Seksi Kesga

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Tanggal Berangkat : 05 Februari 2016

Tanggal Kembali : 10 Februari2016

Maksud Perjalanan : Urusan Keluarga

Alamat yang bersangkutan Di Jalan Garuda No 22 Palu

Tolitoli, 15 Agustus' 2016

Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

SURAT IZIN JALAN