Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO

TERAKREDITASI KARS 2017—2022
Jalan Lanoni Nomor 37 Tolitoli; Kode Pos 94515 Kelurahan Baru
Telepon (0453) 21300, 21301; Faksimile (0453)21301; Pos-el: mokopido@gmail.com; Situs: www.mokopido.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/ / Bag.Kepeg
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda. IV/c
Jabatan : Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
Nama : RAHMY AKKAS NOTJI,A.Md.Keb

NIP : 19770419 200604 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda.III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : RSUD Mokopido Tolitoli
Tidak Sedang Menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tolitoli, 18 Juli 2019
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19631215 199803 1 002

DINAS KESEHATAN
Alamat Jl. Magamu No. 105 Telepon (0453) 21188 Fax (0453) 21188
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800 / / Bag.Kepeg
Nama : Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

NIP : 19670209 199302 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Tolitoli
Nama : HERLINA, SKM

NIP : 19830519 200312 2 002
Pangkat/Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Sanitarian Muda
RSUD Mokopido Tolitoli
Tidak Sedang Menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.s
Tolitoli, 22 Februari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOLITOLI
Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

NIP. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670209 199302 1 001
Nama : TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes

NIP : 19680824 199303 2 009
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan

KABUPATEN TOLITOLI

NIP. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670209 199302 1 001
Nama : NURHAEDA A.MAYANG, S.Ag

NIP : 19660528 198602 2 005
Pangkat/Gol : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kepala Seksi Bidang Sarana Prasarana

KABUPATEN TOLITOLI

NIP. 19670209 199302 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19670209 199302 1 001
Nama : LENY AKIL, A.Md.Kep

NIP : 19680406 198911 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia


KABUPATEN TOLITOLI

NIP. 19670209 199302 1 001

Jalan Lanoni Nomor 37 Tolitoli; Kode Pos 94515 Kelurahan Baru, Kecamatan Baolan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : ROBERT, AMTE

NIP : 19701018 200604 1 008
Pangkat/Gol : Penata Muda.III/a
Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tolitoli, 26 September 2019

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : RATNAWATI, A.Md.Kep

NIP : 19810103 200012 2 002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Tolitoli, 04 November 2019

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama :
NIP : 19810103 200012 2 002
Untuk Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : YAYUK FEBRIANI, S.Farm.Apt

NIP : 19840207 2003312 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I III/d
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
UntukTidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
Tolitoli, 03 Desember 2019

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
Nama : INDRAWATI AM.TURUNGKU, SP

NIP : 19690810 199403 2 009
Pangkat/Gol : Penata Tingkat.I / III.d
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Mokopido Tolitoli
Nama : MUHAYANG, S.Kep.,Ns

NIP : 19680414 198803 2 005
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Perawat Madya
Tolitoli, 06 Maret 2020

KABUPATEN TOLITOLI
KEPALA BAGIAN TATA USAHA
INDRAWATI AM.TURUNGKU, SP
Penata Tingkat.I (III/d)
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : SAHRIN MORANA, S.Sos

NIP : 19640323 198703 1 015
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sub Bidang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Gedung


KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : MARIATI SALEH, SKM

NIP : 19680427 198803 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Kepala Sub Bidang Rehabilitasi Medik dan Rekam Medik

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : ROSTINA, SKM

NIP : 19810105 200501 2 022
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Sub Bidang Pengolahan Air Limbah dan Sanitasi

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : HARINA, S.Si, Apt

NIP : 19751225 200501 2 018
Pangkat/Gol : Pembina / IV.b
Jabatan : Apoteker Madya


KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ 139 / Bag.Kepeg

NIP : 19690810 199403 2 009

Nama : LENY AKIL, A.Md.Kep

NIP : 19680406 198911 2 001

KABUPATEN TOLITOLI
Pembina (IV/a)
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009

Nama : CORLINA TE’DANG

NIP : 19671007 198802 2 003
Jabatan : Bidan Penyelia

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : INDRAHAYU, S.Kep

NIP : 19780625 199903 2 002
Jabatan : Perawat Muda

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : INDRAHAYU, S.Kep

NIP : 19780625 199903 2 002
Jabatan : Perawat Muda

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009


SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Nama : NURHAWA, SH
NIP : 19740717 200501 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pengadministrasi BPJS

KABUPATEN TOLITOLI
Pembina IV/a
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : INDO UPE

NIP : 19800313 200701 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat.I / II.d
Jabatan : Pengadministrasi Farmasi dan Gizi

KABUPATEN TOLITOLI
Pembina IV/a
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : DUN BACHDAR

NIP : 19750227 200701 1 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat.I / II.d
Jabatan : Penyaji Informasi


KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : DJAMALUDDIN, A.Md.Kep

NIP : 19671113 198903 1 011

KABUPATEN TOLITOLI
NIP. 19690810 199403 2 009

SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : dr.
NIP : 19670823 198803 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat.I ( III/b)
Jabatan : Staf Administrasi Umum dan Kepegawaian

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : FENNY
NIP : 19630217 201502 2 001
Pangkat/Gol : Juru Muda Tkt. I I/b
Jabatan : Juru Masak
Tolitoli, 25 Juni 2020

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / RSUD.M/VI/2021
Nama : MOHAMMAD ASRUL BANTILAN,S.Sos

NIP : 19760321 2000112 1 003
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH
Nama : dr.DANIAL
NIP : 19631215 199803 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda /IVc
Jabatan : Direktur
SEKRETARIS DAERAH KAB. TOLITOLI
MOHAMMAD ASRUL BANTILAN,S.Sos

NIP. 19760321 2000121 1 003

SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. DANIAL

NIP : 19631215 199803 1 009
Nama : SALIM BAHDAR, S.Sos

NIP : 19631024 200701 1 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt. I III/b
Jabatan : Pengadiminstrasian Umum

KABUPATEN TOLITOLI
dr. DANIAL
NIP. 19631215 199803 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / RSUD.M/VII/2021

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : MUSLIM,A.Md.Kep
NIP : 19770729 199803 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tkt I III/d

KABUPATEN TOLITOLI
Pembina IV/a
NIP. 19690810 199403 2 009
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT
Nama : dr. HAYYATUNNUFUS, Sp. N

NIP : 19820105 200904 2 005
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
Nama : JAPARIS A.Md. Kep

NIP : 19730802 199703 1004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I /III d
serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata.

Plt. DIREKTUR RSUD MOKOPIDO
KABUPATEN TOLITOLI
dr. HAYYATUNNUFUS, Sp. N

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
Nomor : 800/ / RSUD.M/VII/2021

NIP : 19690810 199403 2 009
Nama : MUSLIM,A.Md.Kep
NIP : 19770729 199803 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tkt I III/d
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan, yang terkait dengan tindak pidana/perdata

KABUPATEN TOLITOLI
Pembina IV/a
NIP. 19690810 199403 2 009
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / RSUD.M/VIII/2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Nama : JAPARIS A.Md. Kep

NIP : 19730802 199703 1004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I /III d
Untuk tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.
.
Tolitoli, 14 Agustus 2021

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT KETERANGAN
RUANG PERAWATAN PASIEN COVID-19
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
NO NAMA RUANGAN TANGGAL TANGGAL LOS KET

MASUK KELUAR
Isolasi Tekanan Negatif
Yang bertanda tangan

Plt.Direktur RSUD Mokopido

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT KETERANGAN
RUANG PERAWATAN PASIEN COVID-19
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
NO NAMA RUANGAN TANGGAL TANGGAL LOS KET

MASUK KELUAR
Isolasi Tanpa Tekanan Negatif
Yang bertanda tangan

Plt.Direktur RSUD Mokopido

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT KETERANGAN KONFIRMASI INSTANSI

Nomor : 800/ / RSUD.M/VIII/2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : ABYATAR
NIP : 19720428 200801 1 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt. I,III/b
Jabatan : Pengurus Barang Umum
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Staf Keuangan dan Aset di RSUD Mokopido
Tolitoli sejak 25 April 2008, sesuai SK CPNS No. 813/031.03-CPNSD/BKD/IV/2008
Semasa hidupnya bertempat tinggal di Jl. Sutoyo No. 31 Kel. Panasakan, Kecamatan
Baolan, Kabupaten Tolitoli, dan meninggal dunia di RSUD Mokopido Tolitoli pada tanggal 11
Agustus 2021, sesuai Akta Kematian No. 7204-KM-23082021-0002.
Semasa hidupnya telah menikah dengan perempuan yang bernama Herlince Tampegowu,
pada tanggal 07 Maret 2000 sesuai kutipan Akta Nikah No. 474.2/09/II/Tli/2000 dan dari
perkawinannya telah melahirkan 1 orang anak yaitu :
1. Cethiss Jessica Lawidu lahir 26 Maret 2014 sesuai Kutipa Akta Kelahiran No.7204-LU-
11062014-0031
Demikianlah surat konfirmasi dari instansi ini, dibuat dengan sesungguhnya dan dapat

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 863/ / RSUD.M/IX/2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : ABYATAR
NIP : 19720428 200801 1 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt. I,III/b
Jabatan : Pengurus Barang Umum
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak sedang
menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN III

Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD / IX / 2021
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara/saudari :
Nama : MELKY MIKA

NIP : 19820515 200312 1 005
Pangkat/Gol : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula
Unit Organisasi : RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
Untuk menghadap kepada :

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari :
Jam : 09.00
Tempat : Di Ruangan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Dengan ini menyampaikan Surat Panggilan Ke -3 ini untuk menindak lanjuti perihal surat
panggilan 1 dan ke 2 pada kesempatan sebelumnya , sehubungan dengan dugaan pelanggaran
disiplin Tidak Pernah Hadir Tanpa Alasan.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 863/ / RSUD.M/X/2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : SAHRIN MORANA,S.Sos

NIP : 19640323 198703 1 015
Pangkat/Gol : Pembina ( IV /a )
Jabatan : Pengawas Pada Sub Bidang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Gedung
Tolitoli, 7 Oktober 2021

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / RSUD.M/ X / 2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : SAHRIN MORANA,S.Sos

NIP : 19640323 198703 1 015
Jabatan : Pengawas Pada Sub Bidang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Gedung

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M / X / 2021
Nama : MANSUR
Jabatan : Supir Ambulans
Nama : SASRUDIN, AMKL

NIP : 19650607 198803 1 017
Pangkat/Gol : Penata Tkt. 1,III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Pada
Hari : Selasa, 12 Oktober 2021
Jam : 09.00
Tempat : Di Ruangan Umum dan Kepegawaian
Untuk diperiksa/ dimintai keterangan , sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin tidak
pernah hadir tanpa alasan yang jelas.
Demikian Surat Panggilan ini, kami buat untuk dilaksanakan.

KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
SASRUDIN, AMKL
NIP. 19650607 198803 1 017
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M / X / 2021
Nama : MANSUR
Jabatan : Supir Ambulans

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari : Selasa, 12 Oktober 2021
Jam : 09.00
pernah hadir tanpa alasan yang jelas.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 863/ / RSUD.M/XI/2021

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : MUSDALIPAH, A.Md.Kep

NIP : 19821010 201001 2 029
Jabatan : Perawat Mahir

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M / I / 2022
Nama : JAMALIA, A.Md.Kep

NIP : 19820105 200904 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt. 1 III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari :
Jam : 09.00
pernah hadir tanpa alasan yang jelas 21 hari milai tanggal 1-4 desember 2021 dan 13-31
desember 2021, secara berturut-turut.
Tolitoli, 11 Januari 2022

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 863/ / RSUD.M/II /2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : ROSDIANA,S.Si,Apt
NIP : 19640916 198603 2 012
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 863/ / RSUD.M/III /2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : SYARIFRUDIN A.KUNTUAMAS

NIP : 19640925 200701 1 010
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I.II/d
Jabatan : Pengadministrasi Rekam Medik

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ / RSUD.M/ II/2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : ROSDIANA,S.Si.Apt
NIP : 19640916 198603 2 012
Pangkat/Gol : Pembina.IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ / RSUD.M/ III /2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : SYARIFRUDIN A.KUNTUAMAS

NIP : 19640925 200701 1 010
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I.II/d
Jabatan : Pengadministrasi Rekam Medik

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M / III / 2022
Nama : HAMSA PUTRA

Jabatan : Petugas CSSD

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari :
Jam : 09.00
desember 2021, secara berturut-turut.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
NO : Kepada
PERIHAL : SURAT PERINGATAN I Yth. HAMSA PUTRA
Di
Tempat
Menindak lanjuti Surat Teguran an. HAMSA PUTRA sebagai karyawan ( Petugas (CSSD ) yang
harus melaksanakan semua kewajiban dan tata tertib serta disiplin dalam bekerja, maka dengan
ini kami memberikan peringatan kepada saudara atas pelanggaran disiplin anda dalam bekerja
yang kami garis bawah ini :
Tidak mau diatur, Jarang Masuk
Diharapkan saudara dapat berubah sikap dan mampu menunjukan sikap disiplin dalam bekerja.
Demikian Surat Peringatan ini kami buat agar menjadi perhatian serta ditaati sebaik mungkin
oleh saudara.
Mengetahui
Kepala Bidang Penunjang Kepala Sub. Bidang Farmasi & Gizi
ROSDIANA, S.Si.Apt ROESLAN, A.Md. AK
NIP. 19640916 198603 2 012 NIP. 19810608 200501 1 012
Kepada
NO : 888/ /RSUD.M/IV/2022 Yth. Ade Ulfiani

Perihal : Pemutusan Kontrak Kerja Di,-
Tolitoli
Dengan hormat
Sehubungan dengan surat dari Sub Bidang Pengelolaan Air Limbah dan Sanitasi RSUD
Mokopido Tolitoli Nomor : 005/SAPRAS/IV/2022. Tanggal 02 April 2022, bahwa yang
bersangkutan melakukan izin dari tanggal 02 april s/d 04 April 2022, kemudian sejak tanggal 05
sampai dengan sekarang tidak masuk kerja tanpa keterangan. Merujuk pada Perjanjian Kerja
Tenaga Kontrak Daerah Tenaga Kesehatan/Teknis /Administrasi Lainnya. pernyataan
pelanggaran disiplin dalam bekerja yaitu tidak masuk kantor selama 3 hari baerturut-turut tanpa
keterangan.
Nama : ADE ULFIANI

Jabatan : Petugas Cleaning Service
Maka dengan ini kami dari pihak RSUD Mokopido Tolitoli, memutuskan hubungan kerja dan
tidak melanjutkan kontrak kerja dengan saudari Ade Ulfiani, maka kami menyampaikan banyak
terimakasih atas kinerja yang saudara berikan selama ini , dan keputusan ini mulai berlaku pada
tanggal yang ditetapkan.
Demikian penyampaian ini atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Tolitoli, 14 April 2022

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19820105 200904 2 005
Jabatan : Direktur
Menyatakan Bahwa :
Nama : MELKY MIKA
Nip : 19820515 200312 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Pembula
Berdasarakan PP. 53 TAHUN 2010, Tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil, maka Direktur RS
Mokopido Tolitoli menerbitkan Surat Pernyataan sehubungan dengan tindak indisipliner yang
saudara lakukan berdasarkan Surat Teguran 1 dan 3, serta Surat Penyerahan Saudara Melky
Mika Ke BKPSDM , bahwa yang bersangkutan tidak pernah hadir Tanpa Alasan Sejak tanggal
26 Februari 2021 sampai dengan sekarang dan saudara tidak pernah menanggapi, sampai dengan
terbitnya surat ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tolitoli, 25 April 2022

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor :
Nama : ASRULLAH, A.Md.Kep

NIP : 19900828 202012 1 007
Jabatan : Perawat ICU

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari :
Jam : 09.00
desember 2021, secara berturut-turut..0

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
\
No : Kepada Yth :
Inspektur Inspektorat
Lampiran :-
Kabupaten Tolitoli
Hal : Permohonan Surat Keterangan
di-
Bebas Temuan
Tolitoli
Sehubungan dengan permohonan pindah tugas ASN tersebut di bawah ini :
Nama : IMELDA, AMd.Kep
Nip : 19830214 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata TKt I. III/d
Unit Kerja : RSUD Mokopido Tolitoli
Dari Lingkup Pemerintahan Daerah Kabupaten Tolitoli Provinsi Sulawesi Tengah Ke

Pemerintah Kabupaten Bolaang Mogondow Utara, dan sesuai ketentuan yang berlaku maka
dengan ini kami mohon kiranya Pegawai yang bersangkutan dapat di Berikan Surat Bebas
Temuan Dari Inspektorat Kabupaten Tolitoli, untuk memenuhi Ketentuan/persyaratan dimaksud.
Perlu kami laporkan bahwa pegawai tersebut diatas tidak menggunakan barang/inventaris
milik kantor RSUD Mokopido Tolitoli, Dinas Kabupaten Tolitoli seperti kendaraan Dinas dan
tidak memiliki kewajiban dalam bentuk Apapun dengan Pemerintahan Kabupaten Tolitoli sesuai
pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan bapak/ibu di ucapkan terimah
kasih.
Tolitoli, 18 Mei 2022

KABUPATEN TOLITOLI,
ABD. HAMID, Dipl. Rad.

Penata Tkt. I III/d
19730503 200211 1 001
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M / VI / 2022
Nama : HAMSAH PUTRA

NIP : -
Nama : SASRUDIN, AMKL

NIP : 19650607 198803 1 017
Pangkat/Gol : Penata III/d
Jabatan : Kasubag Umum Dan Kepegawaian RSUD Mokopido Tolitoli
Pada
Hari / Tanggal : Jum’at, 04 Juni 2022
Jam : 09.00
Untuk diperiksa/ dimintai keterangan , sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak
Hadir Tanpa Alasan Yang Jelas.

KABUPATEN TOLITOLI

Penata Tkt. I III/d
NIP. 19730503 200211 1 00
SURAT PANGGILAN I
Nama : RAMLI
NIP : -
Jabatan : Petugas AIR

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari / Tanggal : Selasa, 07 Juni 2022
Jam : 09.00
Untuk menghadap, sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak Hadir Tanpa
Alasan Yang Jelas Pada Jam Ship Jaga.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN II
Untuk menindak lanjuti Panggilan I Nomor : 800/449/Bag.Kepeg/RSUD.M/VI/2022 tanggal 06

Juni 2022 ,Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara/saudari :
Nama : RAMLI
NIP : -

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari / Tanggal : Kamis, 09 Juni 2022
Jam : 09.00
Untuk menghadap,sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak Hadir Tanpa Alasan
Yang Jelas Pada Jam Ship Jaga.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN III

Untuk menindak lanjuti Panggilan I Nomor : 800/449/Bag.Kepeg/RSUD.M/VI/2022 tanggal 06

Juni 2022 ,Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara/saudari :
Nama : RAMLI
NIP : -

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari / Tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022
Jam : 09.00
Untuk menghadap,sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak Hadir Tanpa Alasan
Yang Jelas Pada Jam Ship Jaga.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nama : PUTRI AYU LESTARI, A.Md.Keb

NIP : -

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari / Tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022
Jam : 09.00
Untuk menghadap, sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak Hadir Tanpa
Alasan Yang Jelas Pada Jam Ship Jaga.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
Kepada
NO : 888/ /RSUD.M/VI/2022 Yth. Ramli
Perihal : Pemutusan Kontrak Kerja Di,-
Tolitoli
Dengan hormat
Sehubungan dengan Surat Panggilan III Nomor : 800/485/Bag. Kepeg/VI//2022. Tanggal 17 Juni
2022, bahwa yang bersangkutan melakukan Pelanggaran Disiplin Tidak Hadir Tanpa Alasan
yang Tidak Jelas Pada Jam Ship Jaga. Merujuk pada Perjanjian Kerja Tenaga Kontrak Daerah
Tenaga Kesehatan/Teknis /Administrasi Lainnya. pernyataan pelanggaran disiplin dalam bekerja
yaitu tidak masuk kantor selama 3 hari berturut-turut tanpa keterangan.
Nama : RAMLI
Jabatan : Petugas Air
Maka dengan ini kami dari pihak RSUD Mokopido Tolitoli, memutuskan hubungan kerja dan
tidak melanjutkan kontrak kerja dengan saudara Ramli, maka kami menyampaikan banyak
terimakasih atas kinerja yang saudara berikan selama ini , dan keputusan ini mulai berlaku pada
tanggal yang ditetapkan.
Demikian penyampaian ini atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

KABUPATEN TOLITOLI

Penata Tkt. I III/d
NIP. 19730503 200211 1 001
SURAT PANGGILAN
Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD /VII/ 2022
Nama : MELKY MIKA

NIP : 19820515 200312 1 005
Pangkat/Gol : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula

NIP : 19820105 200904 2 005
Pada
Hari : Selasa, 05 Juli 2022
Jam : 09.00
Tempat : Di Ruangan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Dengan ini menyampaikan Surat Panggilan ini, untuk menindak lanjuti hasil dari Inspektorat ,
sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin Tidak Pernah Hadir Tanpa Alasan.
Demikian Surat Panggilan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / RSUD.M/ VIII/ 2022
Nama : ANITA T. ISOL, SKM

NIP : 19671222 198803 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan RSUD Mokopido Tolitoli
Nama : ARNOLD,S.AP,M.H
NIP : 19650310 199503 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Sarana dan Prasarana

Plh.DIREKTUR RSUD MOKOPIDOTOLITOLI,
KEPALA BIDANG PELAYANAN
ANITA T. ISOL, SKM

Pembina IV/a
NIP. 19671222 198803 2 007
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ / RSUD.M/ VIII/2022

NIP : 19671222 198803 2 007
Nama : ARNOLD,S.AP,M.H
NIP : 19650310 199503 1 001
Pangkat/Gol : Pembina ( IV )
Jabatan : Kepala Bidang Sarana dan Prasarana

ANITA T. ISOL, SKM

Pembina IV/a
NIP. 19671222 198803 2 007
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / RSUD.M/ VII/ 2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : I MADE NGURAH ADI,S.Kep.Ns

NIP : 19811109 200804 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TKt I.III/b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ / RSUD.M/ VII/2022

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : I MADE NGURAH ADI,S.Kep.Ns

NIP : 19811109 200804 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TKt I.III/b

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671222 198803 2 007
Nama : NI LUH PUTU RINTHO ANDARI DEWI, S.Kep.Ners

NIP : 19850929 200903 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a

ANITA T. ISOL, SKM

Pembina IV/a
NIP. 19671222 198803 2 007
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19671222 198803 2 007
Nama : NI LUH PUTU RINTHO ANDARI DEWI, S.Kep.Ners

NIP : 19850929 200903 2 013

ANITA T. ISOL, SKM

Pembina IV/a
NIP. 19671222 198803 2 007
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABD. HAMID, Dipl.Rad

NIP : 19730503 200211 1 00
Pangkat/Golongan : Penata Tkt.I III/d
Nama : ERNANINGSIH,S.IP
NIP : 19751110 201411 2 003
Jabatan : PENGADMINISTRASI PEMERINTAHAN

KABUPATEN TOLITOLI

Penata Tkt. I III/d
NIP. 19730503 200211 1 00
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19730503 200211 1 00
Pangkat/Golongan : Penata Tkt.I III/d
Nama : ERNANINGSIH,S.IP
NIP : 19751110 201411 2 003
Jabatan : PENGADMINISTRASI PEMERINTAHAN

KABUPATEN TOLITOLI

Penata Tkt. I III/d
NIP. 19730503 200211 1 00
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/1079 / Bag. Kepeg / RSUD.M /XII/ 2022
Nama : MOH. FAJAR

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : SATPAM

NIP : 19730503 200211 1 00
Pangkat/Gol : Penata Tk. I, III/d
Pada
Hari : Kamis, 15 Desember 2022
Jam : 10.00
Tempat : Di Ruangan Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Mokopido Tolitoli
Dengan ini menyampaikan Surat Panggilan ini, sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin
Tidak Pernah Hadir Tanpa Alasan.
Demikian Surat Panggilan ini dibuat, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/1080 / Bag. Kepeg / RSUD.M /XII/ 2022
Nama : AGUS DARMAWAN

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : SATPAM

NIP : 19730503 200211 1 00
Pada
Jam : 10.00

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN I
Nomor : 800/1081 / Bag. Kepeg / RSUD.M /VII/ 2022
Nama : MARSELUS M
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : SATPAM

NIP : 19730503 200211 1 00
Pada
Jam : 10.00

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ / RSUD.M/ XII/2022
Nama : dr. HAYYATUNNUFUS, Sp.N

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : ANDI TAKDIR, A.Md.Kep

NIP : 19870808 201001 1 007

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : KABELIA SY. GAZALI, A.Md.Kep

NIP : 19870823 201001 2 001

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : NURHASANAH, A.Md.Kep

NIP : 19830407 201001 2 027

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : SHANDRA DEWI, A.Md.Kep

NIP : 19820812 200904 2 001

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PERNYATAAN
SEDANG/BERAT

NIP : 19820105 200904 2 005
Nama : RINA SYARIF BADAR, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana

KABUPATEN TOLITOLI

Pembina IV/a
NIP. 19820105 200904 2 005
SURAT PANGGILAN III

Nomor : 800/ / Bag. Kepeg / RSUD.M /I/ 2023
Nama : JUFRIADI, SE
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : STAF REKAM MEDIK

NIP : 19730503 200211 1 001
Pada
Hari : Rabu, 11 Januari 2023
Jam : 10.00
sejak tanggal 02 Januari 2023 sampai dengan sekarang Tidak Pernah Hadir Tanpa Alasan.

KABUPATEN TOLITOLI

Penata Tkt. I III/d
NIP. 19730503 200211 1 001

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANIAL

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHMY AKKAS NOTJI,A.Md.Keb

Tolitoli, 18 Juli 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HERLINA, SKM

Tolitoli, 22 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TITIS WIDARYANI, SKM, M.Kes

Tolitoli, 22 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NURHAEDA A.MAYANG, S.Ag

Tolitoli, 22 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : LENY AKIL, A.Md.Kep

Tolitoli, 22 Februari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs.BAKRI IDRUS, Apt, MM

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANIAL

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ROBERT, AMTE

Tolitoli, 26 September 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANIAL

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RATNAWATI, A.Md.Kep

Tolitoli, 04 November 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. DANIAL

Menyatakan dengan sesengguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Tolitoli, 04 November 2019

DIREKTUR RSUD MOKOPIDO

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :