Nama :………………………………………………………..

NIP/NIK :………………………………………………………..
:………………
Jabatan :……………………………………..
Unit Kerja :… ……………………………..
Kolom Approval
Tanggal :
Atasan Pegawai

……… …………………
………
…
Nilai BOBO NilaiAkhi
NO INDIKATOR KINERJA PENILAIAN ALAT UKUR PENCAPAIAN r (%)
(%) T
1 SikapKerja 20%
1 Kehadiran/absensi 1 2 3 45 DaftarHadir 20%
2 Disiplin 1 2 3 45 20%
3 Dedikasi 1 2 3 45 20%
4 Kerjasama 1 2 3 45 20%
5 Komunikasi 1 2 3 45 20%

2 KinerjaPelayanan 60%
A Bekerja sesuai SPO 30%
1 Menerima Pasien Baru 1 2 3 45 SPO
a Melaksanakan prosedur sesuai SPO Observasi
b Pasien & keluarga memahami tatatertib ruang/unit Wawancara
c Pasien & keluarga memahami hak dan kewaiibannya.
d Pasien memahami tempat-tempat penting di ruangan dengan baik.
e Pasien mampu menggunakan fasilitas yang ada di kamar dengan
benar.

2 Melaksanakan kegiatan asuhan dan pelayanan keperawatan 1 2 3 45 SPO

a Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prosedur. Observasi
b Kebutuhan dasar pasien terpenuhi dengan baik. Wawancara
c Melaksanakan tindakan sesuai SPO
d Kebutuhan akan terapi dan pemeriksaan medis lain terpenuhi denqan
baik.

1
 e Kebutuhan akan pengetahuan penyakitnya terpenuhi dengan baik/
pengetahuan pasien baik tentang penyakit dan prosedur perawatannya
baik.

Nilai NilaiAkhir
NO INDIKATOR KINERJA PENILAIAN ALAT UKUR PENCAPAIAN BOBOT
(%) (%)

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan dan pelayanan keperawatan pada rekam
3 medis 1 2 3 4 5 SPO
a Mencatat hasil pengkajian sesuai kondisi pasien. DRM
b Mendokumentasikan diagnose keperawatan sesuai masalah pasien.

c Mendokumentasikan perencanaan sesuai kebutuhan pasien.

d Mendokumentasikan tindakan ke perawatan secara baik dan benar.

e Membuat laporan kegiatan jaga sesuai fakta.

4 Memelihara peralatan perawatan dan medis agar selalu dalam keadaan siap pakai. 1 2 3 4 5 SPO
a Selalu memeriksa peralatan yang akan digunakan. Observasi
b Selalu mengoperasionalkan alat sesuai SPO
c Selalu merapikan alat setelah digunakan.
d Selalu mengembalikan alat pada tempat penyimpanan.
e Selalu peduli terhadap kondisi alat.

B Hasil Kerja
Target RBA 40%
instalasi
1 Menerima Pasien Bam DRM
2 Melaksanakan kegiatan asuhan dan pelayanan keperawatan Buku Bantu
3
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan dan pelayanan keperawatan pada rekam CatatanKegiata
medis nRuangan

C KepuasanPelanggan (Internal &Eksternal) 20%

Adakahkomplaindari peer group KomplainLisan/
Adakahkomplaindarianggotatimkesehatan lain tertulis yang
Adakahkomplaindaripelanggan disampaikanke
Mendapatkan reward/apresiasidaripelangganeksternal/internal

Mendapatkan reward/apresiasidaripelangganeksternaldan internal

D KemampuanMengatasiResiko 1 2 3 45 10%
Hanyamampumengenalipekerjaanrutin, namunmasihperlubimbingan.
1
danbelummampumengenalresikopekerjaan
Mampumengenalipekerjaanrutindenganbaik,
2
namunbelummampumenqenalresikopekeriaan
Mampumengidentifikasiresikokejadian yang tidakdiharapkan 3

2
 Tanqqapterhadapantisipasikejadian yang tidakdiharapkan 4
Respontindaklanjutterhadapkejadian yang tidakdiharapkan
5

PENCAPAIA Nilai BOBO NilaiAkhir

NO INDIKATOR KINERJA PENILAIAN ALAT UKUR (%)
N (%> T
3 Pendidikan&Pelatihan 2C%
1 Mengikutikegiatanpengembangan / pelatihan ± 60 jam 25%
a Aktifmengikutipelatihan5 10 jam 5
b Mengikutipelatihan8 - 1 0 jam 4
c Mengikutipelatihan5 - 7 jam 3
d Mengikutipelatihan 2 - 4 jam 2
e Tidakpemah/ menqikutipelatihan< 2 iam 1

2 Mendidik&Melatih 25%
Meniadinarasumberpadapelatihan internal i 4 Jam 5
Menjadinarasumberpadapelatihan internal 4 Jam 4
Meniadinarasumberpadapelatihan internal 3 Jam 3
Menjadinarasumberpadapelatihan internal 2 Jam 2
Meniadinarasumberpadapelatihan internal 1 Jam 1

3 Melaksanakanpenelitian 25%
Melakukan survey / analisis data di RS 1
Melakukanpenelitiansederhanadanbermanfaatbagipenaembanaan RS 2
Melakukanpenelitian di tingkat RS 3
Melakukanpenelitiandanpublikasitingkatnasional 4
Melakukanpenelitiandanpublikasitingkatintemasional 5

4 Menemukansuatumetode/alat yang 25%

mempunyainilaipeningkatanmutupelayanan.
a. Nilaiefisiensibiaya 5
b. Nilaiefisiensiwaktu 5
HasilAkhir