FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PK 1 MED

UNIT AMARILIS SENTRA MEDIKA CISALA

PERIODE: JANUARI - DESEMBER 2020

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama AJENG GUSTI
Jabatan PELAKSANA
Unit Kerja AMARILIS
PEJABAT PENILAI
Nama NUR AFNI AWALIYAH
Jabatan PJs KARU
Unit Kerja AMARILIS
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot Kinerja

1. SIKAP
KERJA
1 Kehadiran/absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja sama

5 Komunikasi

TOTAL

2.
KINERJA
PELAYA
NAN
1 Membina hubungan terapeutik
dengan pasien/keluarga
 2 Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat
3 Melakukan tindakan
keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP

4 Melakukan evaluasi dan

dokumentasi tindakan
keperawatan
5 Mendampingi visite dokter bila
PP tidak di tempat
6 Menerapkan perilaku caring
dalam pemberian asuhan
keperawatan.
7 Melaporkan kepada PPJP bila
menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
8 Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
9 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien /
keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas
keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
11 Mengikuti kegiatan ilmiah
(RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik,
dll)
12 Melakukan Kompetensi dasar
keperawatan
13 Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK I Medikal
Bedah
14 Melakukan Komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
15 menerapkan prinsip etika
keperawatan
16 menerapkan prinsip prinsip
infeksi nosokomial
17 menerapkan prinsip keselamatan
pasien
18 melakukan pemasangan
NGT,memberikan nutrisi
parenteral, melakukan bilas
lambung
 19 melakukan perawatan luka
sedang, luka bakar, perawatan
pasien terpasang drainase
20 melakukan ROM, merujuk
pasien
21 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen dengan
masker sederhana (Simple
Mask), NRM/RM
22 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit ;
memasang infus dewasa
23 memfasilitasi pemberian darah
tranfusi, mengambil sampel
darah
24 memfasilitasi pemberian obat,
balance cairan
25 melakukan pemeriksaan EKG,
cek gula darah
26 melakukan pendokumentasian
tindakan keperawatan
27 melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan

TOTAL

3. MUTU PELAYANAN

1 Kapatuhan terhadap SPO

2 Kepuasan pelanggan internal & eksternal

3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100%

5 Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0 %

TOTAL

Jumlah Nilai
KETERANGAN:
Total Nilai ( c )
Baik Sekali : ≥ 80
Baik : 70 - 79
Sedang : 60 - 69
Kurang : ≤ 59
Penilaian ( b ) diisi dengan angka 1sd 5,
Sangat Baik/Istimewa Nilai 5
Baik Nilai 4
 Cukup Nilai 3
Kurang Nilai 2
Sangat Kurang Nilai 1

CATATAN
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Bidang,

AJENG GUSTI NUR AFNI AWALIYAH ( ………………………)

Tanggal: 12/17/2020 Tanggal : 17/12/2020 Tanggal :
RJA PEGAWAI PK 1 MEDIKAL BEDAH
ENTRA MEDIKA CISALAK

AJENG GUSTI NIK : 415800118

PELAKSANA
AMARILIS

NUR AFNI AWALIYAH NIK : 42070203

PJs KARU
AMARILIS

NIK :

BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

5% 5 4% 16.0
4% 3 3%

3% 4 2%

3% 4 2%

5% 4 4%

20% 20 16%

2% 4 1% 48.4
2% 4 1%

2% 5 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 1%
4% 4 3%

3% 3 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

65% 108 48%

3% 4 2% 11.4
3% 3 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

15% 19 11%

76
CATATAN:
Tingkatkan kedisiplinan kelengkapan atribut seragam dinas/name tage,pertahankan
keramahan
 Wadir Medis, Kabag SDM,

( …………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PK 1 MEDI
UNIT AMARYLIS RS SENTRA MEDIKA CISALAK D
PERIODE : JANUARI - DESEMBER 2020
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama SITI SARIPAH
Jabatan PELAKSANA
Unit Kerja AMARILIS
PEJABAT PENILAI
Nama NUR AFNI AWALIYAH
Jabatan PJs KARU
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot Kinerja

1. SIKAP
KERJA
1 Kehadiran/absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja sama

5 Komunikasi

TOTAL

2.
KINERJA
PELAYA
NAN
1 Membina hubungan terapeutik
dengan pasien/keluarga
2 Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat
 3 Melakukan tindakan
keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP

4 Melakukan evaluasi dan

dokumentasi tindakan
keperawatan
5 Mendampingi visite dokter bila
PP tidak di tempat
6 Menerapkan perilaku caring
dalam pemberian asuhan
keperawatan.
7 Melaporkan kepada PPJP bila
menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
8 Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
9 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien /
keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas
keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
11 Mengikuti kegiatan ilmiah
(RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik,
dll)
12 Melakukan Kompetensi dasar
keperawatan
13 Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK I Medikal
Bedah
14 Melakukan Komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
15 menerapkan prinsip etika
keperawatan
16 menerapkan prinsip prinsip
infeksi nosokomial
17 menerapkan prinsip keselamatan
pasien
18 melakukan pemasangan
NGT,memberikan nutrisi
parenteral, melakukan bilas
lambung
19 melakukan perawatan luka
sedang, luka bakar, perawatan
pasien terpasang drainase
 20 melakukan ROM, merujuk
pasien
21 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen dengan
masker sederhana (Simple
Mask), NRM/RM
22 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit ;
memasang infus dewasa
23 memfasilitasi pemberian darah
tranfusi, mengambil sampel
darah
24 memfasilitasi pemberian obat,
balance cairan
25 melakukan pemeriksaan EKG,
cek gula darah
26 melakukan pendokumentasian
tindakan keperawatan
27 melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan

TOTAL

3. MUTU PELAYANAN

1 Kapatuhan terhadap SPO

2 Kepuasan pelanggan internal & eksternal

3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100%

5 Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0 %

TOTAL

Jumlah Nilai
KETERANGAN:

Total Nilai ( c )

Baik Sekali : ≥ 80
Baik : 70 - 79
Sedang : 60 - 69
Kurang : ≤ 59
Penilaian ( b ) diisi dengan angka 1sd 5
Sangat Baik/Istimewa Nilai 5
 Baik Nilai 4
Cukup Nilai 3
Kurang Nilai 4
Sangat Kurang Nilai 1

CATATAN
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Bidang,

SITI SARIPAH NUR AFNI AWALIYAH ( ………………………)

Tanggal: 17/12/2020 Tanggal: 17/12/2020 Tanggal :
JA PEGAWAI PK 1 MEDIKAL BEDAH
TRA MEDIKA CISALAK DEPOK

SITI SARIPAH NIK : 416260418

PELAKSANA
AMARILIS

NUR AFNI AWALIYAH NIK : 42070203

PJs KARU
AMARILIS

NIK :

BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

5% 4 4% 15.2
4% 3 3%

3% 4 2%

3% 4 2%

5% 4 4%

20% 19 15%

2% 4 2% 48.9

2% 5 2%
2% 4 2%

2% 4 2%

2% 4 2%

2% 4 2%

2% 5 2%

2% 4 2%

2% 4 2%

2% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 2%

4% 4 3%
3% 3 2%

2% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 2%

2% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 2%

65% 109 49%

3% 4 2% 12.0
3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

15% 20 12%

76
CATATAN:
Tingkatkan
kedisiplina
n saat
masuk
dinas
 Wadir Medis, Kabag SDM,

( …………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PK 1 MEDI
UNIT AMARILIS RS SENTRA MEDIKA CISALAK D
PERIODE : JANUARI - DESEMBER 2020
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama EVRIANA TRI ASTUTI
Jabatan PELAKSANA
Unit Kerja AMARILIS
PEJABAT PENILAI
Nama NUR AFNI AWALIYAH
Jabatan PJs KARU
Unit Kerja AMARILIS
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot Kinerja

1. SIKAP
KERJA
1 Kehadiran/absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja sama

5 Komunikasi

TOTAL

2.
KINERJA
PELAYA
NAN
1 Membina hubungan terapeutik
dengan pasien/keluarga
2 Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat
 3 Melakukan tindakan
keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP

4 Melakukan evaluasi dan

dokumentasi tindakan
keperawatan
5 Mendampingi visite dokter bila
PP tidak di tempat
6 Menerapkan perilaku caring
dalam pemberian asuhan
keperawatan.
7 Melaporkan kepada PPJP bila
menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
8 Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
9 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien /
keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas
keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
11 Mengikuti kegiatan ilmiah
(RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik,
dll)
12 Melakukan Kompetensi dasar
keperawatan
13 Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK I Medikal
Bedah
14 Melakukan Komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
15 menerapkan prinsip etika
keperawatan
16 menerapkan prinsip prinsip
infeksi nosokomial
17 menerapkan prinsip keselamatan
pasien
18 melakukan pemasangan
NGT,memberikan nutrisi
parenteral, melakukan bilas
lambung
19 melakukan perawatan luka
sedang, luka bakar, perawatan
pasien terpasang drainase
 20 melakukan ROM, merujuk
pasien
21 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen dengan
masker sederhana (Simple
Mask), NRM/RM
22 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit ;
memasang infus dewasa
23 memfasilitasi pemberian darah
tranfusi, mengambil sampel
darah
24 memfasilitasi pemberian obat,
balance cairan
25 melakukan pemeriksaan EKG,
cek gula darah
26 melakukan pendokumentasian
tindakan keperawatan
27 melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan

TOTAL

3. MUTU PELAYANAN

1 Kapatuhan terhadap SPO

2 Kepuasan pelanggan internal & eksternal

3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100%

5 Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0 %

TOTAL

Jumlah Nilai
KETERANGAN:

Total Nilai ( c )

Baik Sekali : ≥ 80
Baik : 70 - 79
Sedang : 60 - 69
Kurang : ≤ 59
 Penilaian ( b ) diisi dengan angka 1sd 5
Sangat Baik/Istimewa Nilai 5
Baik Nilai 4
Cukup Nilai 3
Kurang Nilai 4
Sangat Kurang Nilai 1

CATATAN
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
\
Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Bidang,

EVRIANA TRI ASTUTI NUR AFNI AWALIYAH ( ………………………)

Tanggal: 17/12/2020 Tanggal : 17/12/2020 Tanggal :
JA PEGAWAI PK 1 MEDIKAL BEDAH
RA MEDIKA CISALAK DEPOK

EVRIANA TRI ASTUTI NIK : 416360518

PELAKSANA
AMARILIS

NUR AFNI AWALIYAH NIK : 42070203

PJs KARU
AMARILIS

NIK :

BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

5% 5 4% 17.6
4% 4 4%

3% 5 3%

3% 4 3%

5% 4 4%

20% 22 18%

2% 4 1% 48.0

2% 4 1%
2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 1%

4% 4 3%
3% 3 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

65% 107 48%

3% 4 2% 12.0
3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

15% 20 12%

78
CATATAN:
Pertahanka
n
ketrampila
n dalam
pemberian
asuhan
keperawat
an
 Wadir Medis, Kabag SDM,

( …………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI PK 1 MEDI
UNIT AMARILIS RS SENTRA MEDIKA CISALAK D
PERIODE : JANUARI - DESEMBER 2020
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama RIANTY ANGGRAENI
Jabatan PELAKSANA
Unit Kerja AMARILIS
PEJABAT PENILAI
Nama NUR AFNI AWALIYAH
Jabatan PJs KARU
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

Bobot Kinerja

1. SIKAP
KERJA
1 Kehadiran/absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja sama

5 Komunikasi

TOTAL

2.
KINERJA
PELAYA
NAN
1 Membina hubungan terapeutik
dengan pasien/keluarga
2 Menerima pasien baru dan
mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat
 3 Melakukan tindakan
keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP

4 Melakukan evaluasi dan

dokumentasi tindakan
keperawatan
5 Mendampingi visite dokter bila
PP tidak di tempat
6 Menerapkan perilaku caring
dalam pemberian asuhan
keperawatan.
7 Melaporkan kepada PPJP bila
menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
8 Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
9 Memberikan pendidikan
kesehatan pada pasien /
keluarga
10 Memelihara sarana, fasilitas
keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
11 Mengikuti kegiatan ilmiah
(RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik,
dll)
12 Melakukan Kompetensi dasar
keperawatan
13 Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK I Medikal
Bedah
14 Melakukan Komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
15 menerapkan prinsip etika
keperawatan
16 menerapkan prinsip prinsip
infeksi nosokomial
17 menerapkan prinsip keselamatan
pasien
18 melakukan pemasangan
NGT,memberikan nutrisi
parenteral, melakukan bilas
lambung
19 melakukan perawatan luka
sedang, luka bakar, perawatan
pasien terpasang drainase
 20 melakukan ROM, merujuk
pasien
21 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen dengan
masker sederhana (Simple
Mask), NRM/RM
22 memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit ;
memasang infus dewasa
23 memfasilitasi pemberian darah
tranfusi, mengambil sampel
darah
24 memfasilitasi pemberian obat,
balance cairan
25 melakukan pemeriksaan EKG,
cek gula darah
26 melakukan pendokumentasian
tindakan keperawatan
27 melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan

TOTAL

3. MUTU PELAYANAN

1 Kapatuhan terhadap SPO

2 Kepuasan pelanggan internal & eksternal

3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat

4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100%

5 Kesalahan pemberian obat (6 benar) 0 %

TOTAL

Jumlah Nilai
KETERANGAN:

Total Nilai ( c )

Baik Sekali : ≥ 80
Baik : 70 - 79
Sedang : 60 - 69
Kurang : ≤ 59
Penilaian ( b ) diisi dengan angka 1sd 5
 Sangat Baik/Istimewa Nilai 5
Baik Nilai 4
Cukup Nilai 3
Kurang Nilai 4
Sangat Kurang Nilai 1

CATATAN
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Bidang,

RIANTY ANGGRAENI NUR AFNI AWALIYAH ( ………………………)

Tanggal: 17/12/2020 Tanggal: 17/12/2020 Tanggal :
JA PEGAWAI PK 1 MEDIKAL BEDAH
TRA MEDIKA CISALAK DEPOK

RIANTY ANGGRAENI NIK : 416911118

PELAKSANA
AMARILIS

NUR AFNI AWALIYAH NIK : 42070203

PJs KARU
AMARILIS

NIK :

BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL NILAI

a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

5% 5 4% 17.6
4% 4 4%

3% 4 3%

3% 4 3%

5% 5 4%

20% 22 18%

2% 5 1% 47.5

2% 4 1%
2% 4 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

2% 5 1%

2% 4 1%

2% 3 1%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 3 1%

4% 3 3%
3% 3 2%

2% 4 1%

3% 4 2%

3% 4 2%

2% 4 1%

2% 4 1%

3% 4 2%

2% 4 1%

65% 106 48%

3% 4 2% 12.0
3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

3% 4 2%

15% 20 12%

77
CATATAN:
Tingkatkan
lagi
ketrampila
n asuhan
keperawat
an
 Wadir Medis, Kabag SDM,

( …………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: