RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PERAWAT DAN BIDAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Asrianto, A.Md. Kep
Jabatan Perawat pelaksana
Unit Kerja IGD
PEJABAT PENILAI
Nama Hasriana, S.Kep
Jabatan Kepala ruangan
Unit Kerja IGD
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Harman Haba
Jabatan Kepala seksi Pelayanan Medik
Bagian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nialai Total Nilai
Bobot Kinerja a b c d
I SIKAP KERJA 20% 12345 c = (Jumlh b/25) x a d= c x 100
1 Kehadiran/absensi 4
2 Disiplin 3
3 Dedikasi 3
4 Kerjasama 4
5 Komunikasi 4
Jumlah 18 0,144 14,4
II KINERJA PELAYANAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN 60% 12345 c=(Jmlh b/55) x a d= c x 100
1 Melaksanakan serah terima pasien baru dan
mengorientasikan pasien/keluarga bila penanggung 3
jawab shift tidak ada
2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada
3
individu
3 Melaksanakan analisis sederhana untuk merumuskan
3
diagnosa keperawatan pada individu.
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
3
individu
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II, III, dan
IV sesuai dengan wewenang klinis yang diberikan. 3

6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada

3
pasien/keluarga
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
3
individu
8 Melaksanakan tugas limpah 3
9 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
4
sebagai perawat pelaksana
10 Melaksanakan tugas dinas pagi dan siaga dirumah
4
sakit
11 Mengecek perincian biaya perawatan pasien 4
12 Melaksanakan tugas tambahan dari pimpinan 3
Jumlah 39 0,43 42,55
III MUTU PELAYANAN 20% 12345 c=(Jmlh b/55) x a d= c x 100
1 Kepatuhan terhadap SPO 4
2 Kepuasan pelanggang / pasien 3
3 Pemahaman Pasien terhadap edukasi perawat/bidan 3
4 Pengkajian risiko pasien jatuh 100% 3
5 Kesalahan pemberian Obat (7 benar) 0 % 4
Jumlah 17 0,136 13,6

Jumlah keseluruhan : Sikap kinerja + Kinerja pelayanan + Mutu Pelayanan = 70,55

KETERANGAN :
Sangat baik / istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85 
 Kurang : 51 s/d 65
Sangat kurang : < 50

CATATAN :
1.Perlu adanya pelatihan patient safety
2.Pelatihan komunikasi efektif
3.pelatihan CWCCAP
4.Pelatihan ECG

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai:

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan:
Komentar Kepala Seksi Keperawatan atas Komentar Kepala Ruangan:

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI

Rustam, A.Md. Kep Hasriana, A.Md. Kep dr. H. Harman Haba, M. Kes
Tanggal: 01 September 2022 Tanggal: 01 September 2022 Tanggal: 01 September 2022