HASIL LAPORAN TRIWULAN II TAHUN 2018

KOMITE MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN

PEMERTI\TAH I({B LTPATEN S T] KAI}TI MI

BLUD RUMAII SAKIT UMUM DAERAH PAI,ABfITIANRATU
Jln. Jendral Ahmad Yani No. 2 Telp. (0266) 432081/432082 patabuhanratu
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah rnemberikan
rahmatnya sehingga Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
dapat menyelesaikan Rekapitulasi Capaian Indikator Mutu di RSUD
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi Triwulan II tahun 2018.
Laporan Capaian Pemantauan lndikator Mutu Utama Rumah Sakit Triwulan
II Tahun 2018 Kepada Direktur merupakan laporan berkala yang dibuat untuk
memantau perkembangan PMKP di RSLID Palabuhanratu.

Dalam Laporan Capaian Pemantauan Indikator Mutu Utama Rumah Sakit

Triwulan II Tahun 2018 Pimpinan Rumah Sakit dapat rnelihat perkembangan
mutu layanan secara keseluruhan dan menetapkan prioritas intervensi pada

indikator - indikator yang belum tercapai.

Demikianlah laporan Capaian Indikator Mutu Utama Trilvulan II di RSLID
Palabuhanratu dibuat untuk dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
meningkatkan layanan kesehatan di BLUD RSUD Palabuhanratu.

Palabuhanratu, September 20 1 8

Ketua Kornite Mutu darr

lan Pasien

NIP 1975010520031 21005

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
BAB I PENDAHULUAN
A. ...........
Latar Belakang 1

B. Maksud dan Tujuan 2

BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH

SAKIT TRIWULAN tr TAHUN 2018
A. Mutu
Pernantauan Indikator 3

B. Analisa Tren.......... 4
C. Evaluasi... ... . 4
D. Jadwal Kegiatan.... 5

E. Pencatatan dan Pelaporan.. 5

BAB III HASIL KEGIATAN TARGET DAN CAPAIAN INDIKATTOR

MUTU BLUD RSUD PALABUHANRATU TRIWULAN 2018
A. Klinis
Prioritas Area 6

B. Prioritas Area Manajerial .....,............. 6

C. Prioritas Area Keselamatan Pasien.....,.. 7
D. Prioritas Area Indikaor Library Measure.... 7

BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan ............ 18

B. Rekomendasi 1l)

ti
 1

BAB I

PENDAHUTUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai Dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu untuk dapat
meningkatkan pelayanan yang professional, untuk itu RSUD Palabuhanratu
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan

standar akreditasi KARS Versi 2012. Kegiatan ini dilakukan disetiap unit kerja/
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah sakit dan sebagai
manajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Palabuhanratu pada

tahun 2018 menetapkan standar indicator mutu rumah sakit sesuai dengan Standra
PMKP dari Kars Versi 2012. Berdasarkan itu maka indicator mutu dibagi dengan
kriteria sebagai berikut: 10 lndikatro Area Klinik, 9 lndikator Area Manajerial,6
lndikator keselamatan pasien dan 5 lndikator JCI Library of Measure. Adapun

indicator yang ditetapkan ini merupakan indicator lama yang belurn tercapai dan
indicator baru yang menggantikan indicator yang telah dicapai pada program mutu
sebelumnya.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/ unit kerja masing - masing
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapat
tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama

dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus > 90% dari data orang pertama

untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan triwulan ll tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan

hasil pemantauan indicator mutu yang diambil oleh instalasi/ unit kerja dari bulan

april sampaijuni tahun 2018.

 2

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD

Palabuhanratu.

2. Tujuan Khusus
o Dievaluasinya peningkatan mutu di RSUD Palabuhanratu melalui pemantauan

30 (tiga puluh) indicator mutu utama yang telah ditetapkan berdas.arkan

standar PMKP 3 dan 7 untuk triwulan ll tahun 2018 di tiap tiap unit dan
insta lasi terka it.

r Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

o Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diharapkan.

. Dievaluasinya program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh komite/ unit
mutu terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien .

r DidaBatnya rekomendasi dari Governing body (dewan pehgawas) mengenai

program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Palabuhanratu.
 3

BAB II
.,
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

TRIWULAN IITAHUN 2018

A. Pemantauan lndikator Mutu

Kegiatan pemantauan indikator mutu yang dilaporkan adalah capaian

pemantauan indikator mutu pada triwulan ll tahun 2018. Adapun indikator mutu
yang dipantau adalah sebagai berikut :

2.L. lndikator Mutu Area Klinik

2.L.1. Kelengkapan Pengakajian Awal Pasien Rawat lnap daru dalam 24iam.
2.L.2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional.
2.1.3. Penulisan Resep Obatyang mengakibatkan cedera (KNC).

2.L.4. Kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan selesai.

2.1.5. Angka Phelbitis.

2.L.6. Kesalahan diagnose Pre dan Post Operasi.

2.1..7. Angka Perawatan Ulang.

2.1.8. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri.

2.L.9. Ketidakpatuhan pendokumentasian Assesment Nyeri.

2.1.10. Pasien Rehabilitasi Medis yang drop out.

2.2. lndlkator Mutu Area ManaJerlal

2.2.1. Jumlah Kekosongan Obat Essensial.
2,2.2. Kesalahan Penyerahan Obat.
2.2.3. Angka Pengulangan Penggunaan Alat radiologi.

2.2.4. Jumlah Karyawan yang mendapat pelatihan z 20 jam setahun.

2.2.5. Ketepatan waktu pemberian informasitagihan rawat inap.

2.2.6. Penorneran rekam Medis ganda.
2.2.7. Kecepatan respon terhadap complain.
2.2.8. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat.
2.2.9. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan.
re*mffi,.,\r

2.3. lndikator Mutu Area Keselamatan Pasien

2.3.L. Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien.
2.3.2. Verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium dengan tekhnis readback dari
petugas rawat inap kepada DPJP.

2.3.3. Ketidaktepatan penggunaan MgSO4.

2.3.4. Tidak ada kejadian operasi salah sisi.

2.3.5. Kepatuhan Cuci Tangan.

2.3.6. Tidak ada kejadian Pasien Jatuh.

2.4. Prioritas Area lndikator Library Measure

2.4.1. Persentase tindakan SCyang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 -
42 minggu dengan bayi posisi normaltunggal hidup.

2.4.2. Bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI Eksklusif selama rawat inap.

2.4.3. Bayi baru lahir yang tidak mendapat bronchodilator selama masa rawat inap.

2.4-4- Penanganan Pasien Tuberkulosis yang tidak sesuai dengan stategi DOTS.

2.4.5. Keterlambatan Operasi Sectio Caesaria.

B. Analisa Tren atau variasi kejadian yang tidak diinginkan.

1.. Semua kejadian serius akibat efek samping obat

2. Demografi pasien dan diagnosis klinis.

3, Manajemen keuangan

4. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien dan keluarga pasien dan staf.

C. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

1. Program peningkatan mutu dan keselarnatan pasien (PMKP) di urrit kerja.

2. Program Manajemen resiko diTim manajemen resiko.
3. Audit medic dikomite medik.
4. Audit keperawatan di komite keperawatan.
5. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kdrja sama.
6. Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim petrilaian kinerja.
 5

D. JadwalKegiatan
i
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian

/ unit dilakukan setiap bulan.

2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab
pengumpul data indikator rnutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.

3. Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

berkesinambungan Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator
mutu (dilaksanakan setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu

setiap tiga bulan.

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit setiap tiga bulan.

E. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis
tersebut kemudian di laporkan ke ketua komite Mutu dan keselamatan Pasien. Data
hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan dikumpulkan di

sub komite pelaporan data dan informasi dengan di lengkapi laporan tindak lanjut
program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar
yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan

setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan

dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
I

L
l! '(o '(! '(o '6 '(! '(o '6 .E '6
uo
CI o. CL o_ o o o_
'6 o
o ro r! m o (U (q (! (! o. (!
0)
U o I (J o U (J (J (!
Q
(J

o o o OJ o) q)
'6 o o (u
o o
F F F F F F F F (! 6 nr F
o- o. o o.
E E E E E (E E E E (o
E (o ru E
f 5 f O l 5 o Q
E= = =
L)
'oJ
o qJ OJ o E E E o =
(U o o 6
ao dl CE ro co F co @ co F co F F co

C)
bo
>R
o so x o\
o N s srn so \oo\o N
\o
rn o\
l! o Ol O o rn
o fYl
o rn >R
o o 6J' o
(D
F o FI t{
a F{

6l o
xm s \o
xo >Ro so ss
so stnq
(! >s
z (o
(o (o o
o
>s
ft') \o }R
co
a >s
o
o f-
n1
00
a : u']
(il o e oq
m o
an
cd n
ro ii N
LN
m
d. Or t- oo F-{ N (.o m

|!r -
-.= z so o\o so x x xo so
*z
9? (, o o
N
$
$ o
;R
o
\
o
09 o o q o
bR
o
q q >R
o\
o
N o nt
@
FJ 2 c F-
O)
6 o
F- m
N
Fl a.l FI
N
d
N co ft')
4
zg-
{i-iB
f
d.
l
=

!- o\
o so s so >R o\ s
o o \o o as
o \o
o\ }R
o \o
= q o t F{
q 4 o c
q q o o s o
cj o 4
ol
rc{liil
9zD F '6 co
O)
l'-
l'\ o- Fl
co
(r1 a{ (n N
Ft
N N N
zf F{ ar.)

E:fd
=z z
so xo s xo \a
o s >R
o so >3
\o
o
Q\
so
CL q rn q r\, an o o
og n o O
ol q \o
o q
1D (J ct
co
O)
N
00 o oi
l-\
+
r{ t o)
e{
+
(D N N
ri1 N

trJ o- _c o
ru (\l
9Ei G,
,; E OJ

da ro
c
.9 U
ol
C'J

E
E
o
(o
'o
Fa & 3
(o 11,
:l
z E (! g o !
o ,F
.g o E 5
-q
o E c <f, o- o (o o
.q) .E
=
ru
-:z
AJ o o rE
o.
o o o-
E r!
P
G .9 crg ,q
E c (E
>I rE -o E
F o_ ! qJ o (! (o CL
l E =E !G E
o- G,
c(U bt (, (E (E
E
l hC tr (U G'
o -o(! c
F (o
= o E E E UT o
rg
o bl
J OJ
J OJ bx
L
q) .Y .9 (I, E
.(o (E E o o a, d, -o o0
(o (o ET
L ro Ec o UJ o (! o c
OJ

c (o
'a a
G, c
o tl -lz '6f (! E L

F z bDtr bI
rg ru
v--
L(I, o c rc o
qJ

rc
z (! (o(Ubt
(o
u tr
J 61 .L,ll bI
E o- oJoqJ ,F bo
(o
P c c
OI
.! c (!
:z Y o- <- -o (\,
(! G o c o
6
z
gN
(EC
0)
o
OJ
q
0)
eGJ
6q o
.rE
o l =
! 5(! = o oo lu =-
9=
L-C
lft
n OL c(E o-c (U
c(o = o- (E E r! -Y c c
o (E
6r! rE(o o o- o E, -Y rt!!(E
bOc =
OJ
(o
o** JC
.9
o- ! o-
.(o -:z E E o !o,
ttl C- C> I rq s (o (o
ErE !'tr C vl ! (o
oa
o=
F o(!
ro l
ps
o c q) q.) bI
c o c
(o -.Y
bI 'r= OJ .g F E
q) (U>
! (o iz
OI Es
d. \2-o
OJ (E
l o J(O
:Z o- >zo :z Y Y,Z o- G, :z
o o
OE
4
ii c{ m st rn (o r- @ Ol o
r<
G,
IL
r{ N fY)

o
z t!
 (! '6 '(o '6 '6
o.
(! o
(o o- o. o
(J U
(!
(J (! (o
U (J
'6 F 0)
'd ,6 OJ
F '6 o 'a
'6 '6 '6 F '6 o '6 (U
o. q o_ o_ o_ o- o_ o-
F
o.
F .(!
(E
(, E (E (o
(J
E (o
(J
(t,
(J
(o (! E
(J
(o (o E (E E o
= C)
= Q l qJ () (J (o
o E C) 0.) E L
o qJ E o E= L
E o
I
F co F F CD F
OJ OJ
F F F co F
(U
F co
(u
F @ F

E
(o
so ooo\ \o \o so >R
o so s
o
}R
o xo o\
\o
o\ >e
o
N
tt o\
o o o o >s
00 o o
o o
o (o o\
o
r-l t-{ FI d FI F{

E
(u xii x x N xo sc)
\o
o\
ro
sID xo >s
(o
rn q o o N
(J
,.D
q o
o o
\o
o o fo >R so q q \o
o\
.'! O r-{ F.i rl F. C;
o rn o
i-l $
o
Fi FT Ol N

E
(! x }R \o
:s N so so so \o
o o
FI >R \o
o
o\
o (n o ;R
o
o o
o N o o
o o o >s o so o c(n o\o
N
j CJ ri + F-{ FI d F{ qi o
FI
lt.. ol N

E
(o :R \o
o\ sO o\ ;< o N \o
o so >R
o
o o
H :s o o x o\
o Ho
o c q q
d o o
(o o
N
j F{ F-
o
Fi (n o
>R >s
o (n o ln
>s
o
f,. FI
O) N

E
(D sr!
o\ so :s \o
o\ o \o \o
>R
o >R
o
at)
a >s
q o o ro o
o o
O
s
o FIo
o c o\
o so o
>R
o
o q so
o FI !d F.{ @
(o d
O)
i{ ro
N

c 3(o =q
(!
c o
-c
'ft (0 (E trcr t! (E_
=
'6
iz o LG
=(o d. -Y J
tE rI,
og t4 *C ES llJ (U
f
EO
C (o 6 o.
(E
'6 I
o =
-:z z
.t Fn
;uo $
lrJ cF
(u
.c uo .g
E
o- '- Ef !! 0, o .2 E l(\l (! (! (o
o tt p (o o'F vt J<t o-
'=
r0
! .Y o
F (! c
ho o
IL
oE bo
b! - (E
d, Sro
l !
(I,
8S
(!(! .9
aJ
fo
u
c(! c o. c '-roL
PL!I (o f Y-m'o (u
d. =N EL o
.g o! o-
t!
rE C
q)
z s YEE
c(o ro u-'=
o
lo_ E
C(!
0Jo
.9
c J ;{= ru tz
qJ (J
.9 Ero
qJ (u -G -v
ao o
bo
E E qUE (o
=-Y (E
E q,
,9
o ,-r'E E !
f (U
fo (tJ -
E
o
a
E qJ P
J
o
(o
bD =o 6 =
bo o-
bo
OJ

o
(!
bo ro .6€
F cctc E f!
99o l
(oE €
! .G

o-
-.!z
(l, ! =
5 o
aE!
c
c (!c c
o_
(!-Y._ bo >s
) E c 3 c(g lr.t E 3.,, qJ
il 6 CO OJ

P (!
v. o
o_ c o- lrl
((, o!E
o-.- I
o- r!.ro
-o 'o -o o .E'; Oo -Y
6 -t4.i (Dool .o CL
o
J
(! o
!
(o (! !z E
0j !c" (o ro l(J ro z 'Fo.-
LJo
(o
(oO o- u,) (,
LL

oJ-cc .Ci!
rE3 (!itr CF
OJ
3 h0 (I, o- (o o) qJ P
co.
(aq (o c(u -o (U.!
CE trJ c o--Y = ! C -v. IJJ
a'E) oO -o(!
(!O Eo
E oc (o rg (! 6o
fq 6PU C) G,
E
I
PL ! E -l!
(!'- 0.,r
=-c(o
(EEO UI (!
(E
v(o (! -L rc E
9p 'B g
o- +r
n' E
E
o !a!
o_ o- LE€
o LC6 uors E
f G
tt) ^,- =sdoo (!c
.
o o,
o (IJo F o =
0J
F E(!
-le (E -Y
(E
F TEP
_oE .E3 .9 L
o_ -o 'c 0.) >x(U H9 Cl!
0.J
U- o qr
\zu o- :z SZ \z o- 4 :z -o o (U!- q,
(U
>Ev
At
o
OJ
\z F
(U
>z tr &. 6- O_! 3T o-o o-E :z
Ln (o l'- co O) G, r-l a\l rn $ (o 4 r{
CL
rJ) a{ m st rn
CL

(J 6
 ANALISA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU AREA KLIN!K

,. Capaian Kelengkapan Pengkajian awal pasien rawat inap Baru dalam 24 jam

No 701.00%
700.00%
99.00%
98.00% *{*Seriesl
97.00% #Series2
96.00%
95.00%

Pengkajian awal pasien rawat inap merupakan kegiatan yang wajib dilakukan. Bagi petugas pengkajian
yang lengkap akan sangat membantu petugas untuk memahami mengenai pasien yang ditarrgani
konprehensif. Pengkajian awal pasien rawat inap baru dalam 24 )am harus dilaksanakan secara
, akan tetapi sampai saat ini masih ada pengkajian awal tersebut yang belunr lengkap. hal ini harus
perhatian bagi petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki kinerja dalam rangka mencapai
pengkajian awal pasien rawat inap baru dalam 24 jam harus 100 %.

K4pptuhan Penggunaan Formularium NasionaURumah Sakit

150.00%
T------ -

100.00%
4-Capaian
50.00% #Standar
0.oo%

,, Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional di RSUD Palabuhanratu masih jauh dibawah standar. Di
;fa JKN maka diharapkan setiap rumah sakit, terutama RSUD ataupun RS Swasta yang rnenjadi provider
,fuN/gpiS. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional akan meningkatkan efektifitas dan efisensi dalam
naan obat - obatan dan Bahan habis pakai. untuk itu perlu dilakukan koordinasi ulang antara lnstalasi
dan Komite Medis.

l. Penulisan Resep Yang Mengakibatkan KNC

No Bula n Capaian Standar

). April 0.2s% o%
*$"*Capaian
2 Me 0A7% 0%
#Standai
3 lun 0.44% 0%

llata rata 0.36% Apri

Masih terjadi beberapa kasus adanya resep yang mengakibatkan KNC. Dalam hal ini dijumpai bahwa
NC sebagian besar disebabkan oleh karena masih ada resep yang susah dibaca karena tulisan dokter yang
urang jelas. Sesuai standar yang telah ditetapkan, seharusnya tidak boleh ada terjadi resep yang
rengakibatkan KNC di Rumah Sakit.
 9

L Kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan selesai

1s0.00%

too.00%

50.00%

o.00%

Kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan selesai masih belum mencapai target, dari
100% saat ini
kelengkapan berkas masih mencapai 8o%. Keterlambatan tersebut meliputi
hasil laboratorium, keterlambatan hasil foto rontgent atau keterlambatan berkas pendukung
- keterlambatan ini tentunya juga akan menyebabkan lambatnya proses lain seperti penyimpanan
rnedis atau proses verifikasi untuk mengajukan Klaim pembayaran kepada BpJS Kesehatan. Kendala
terjadi karena keterlambatan dokter untuk melengkapi assesment dan resume status pasien untuk
likan ke rekam medis.

Angka Phlebitis

*s*-capaian
..FStandar

1 0.00%
Apri

Angka phlebitis masih tinggi, hal ini menunjukkan ada masalah dalam sterilitas petugas dalam
kegiatan yang sifatnya invasif berupa pemasangan jarum infus ataupun penanganan setelah
terpasanS. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi seperti tekhnik sterilisasi, tekhnik
insersi

Fuprn kualitas iv line dan elastic verband yang digunakan masih harus dilakukan evaluasi. hal Iain yang
ll8a akan berpengaruh adalah personal hygiene pasien itu sendiri.

i. Kesalahan Diagnosis pre dan post Op

{o Bulan Capaian Standar 100.00%

80.0o%
1 Apr o.oo% o.oo% 60.0o%
*S** Ca pa ia n
Me o.oo% o.oo% 40.0a%

20.00%
-FStandar
i uni o.o0% 0.00%
o o0%
Rata rata o.oo% I April Mei iuni
1_
Ietepatan diagnosis pada pasien operasi di RsuD Palabuhanratu pada periode
ini telah sangat akurat. Tidak
lernah dilaporkan terjadikesalahan diagnosis pre operasi berbeda
dengan post operasi. Hal initentu sangat
laik dan harus tetap dipertahankan.
 10

Angka Perawatan Ulang

6.00%

4.00%
*&-Capaiah
2.00% *Standar
0.00%

Angka perawatan ulang di RSUD Palabuhanratu masih tinggi. Situasi inidisebabkan oleh karena kondisi
yang diizinkan untuk pulang belum sepenuhnya baik. Faktor lain yang menyebabkan angka
tan ulang tinggi adalah masih tingginya angka APS ( Pulang atas permintaan sendiri ). Karena kedua
ini saling mempengaruhi maka harus dievaluasi apa penyebab tingginya junrlah pasien yang pulang

iidian Pulang Atas Permintaan Sendiri

25.00%
20.00%
Ls.00%
*<8* Ca pa ia n
10.00%
#Standar
5.00%
0.00%
April Mei Juni

Angka kejadian pulang atas permintaan sendiri masih tinggi di RSUD Palabuhanratu. Angka kejadian
la,ng atas permintaan sendiri tentunya dipengaruhi oleh beberapa faktor. Faktor eksternal yaitu kondisi
rurnah sakit seperti demografi pasien, faktor ekonomi dan budaya. sementara faktor internal adalah
ioleh kepuasan pasien terhadap kualitas layanan kesehatan di RSUD Palabuhanratu. Masih
faktor internalyang perlu dibenahi sepertijam visite dokter maupun penyediaan fasilitas pendukung
nreningkatkan kenyamanan pasien dan keluarga yang dirawat di RSUD Palabuhanratu.

Kepatuhan pendokumentasian assesment nyeri

150.00%

700.00%
.*&*Capaian
50.00% *Standar

o.o0%

Kepatuhan pendokumentasian assesment nyeri masih belum sesuai standar yang ditetapkan. Masih
lanyak assesment nyeri yang tidak diisi oleh dokter, hal ini disebabkan oleh karena masih tinggi beban kerja
tntuk rnasing masing dokter yang bertugas sehingga tidak bisa mengisi assesment nyeri secara lengkap.
lssesment nyeri diperlukan agar dokter dan paramedis dapat mengidentifikasi dan meneta,pkan prioritas
tenanganan nyeri pada pasien. Penanganan nyeri yang cepat dan tepat akan meningkatkan kenyamanan
lan kepuasan pasien yang dirawat di RSUD Palabuhanratu. Sehingga perlu dibuat sistem kerja baru yang
lapat mengurangi beban kerja khususnya untuk dokter sehingga dapat melengkapi segala assesment
rerawatan yang dibutuhkan.
 11

. Pasien Rehabilitasi Medik yang drop out

60.00%

40.0o%
-$*Capaian
20.00% #Standar
O.OOo/o

Angka kejadian drop out pada pasien rehabilitasi medik sudah lebih baik daripada target yang

PRIORITAS AREA MANAJERIAL

Jumlah kekosongan obat essensial

4A.009'"

30.00%

20,00% -4^ Ca pa ia n

.-tsStandar
70.00%

o.00%
April Mei Jun

Obat essensial adalah jenis obat obatan yang harus selalu tersedia untuk pelayanan kesehatan
pasien pengguna jasa layanan kesehatan di rumah sakit. Kekosongan obat essensial di RSUD
tu masih tinggi. Hal ini disebabkan oleh karena manajemen ketersediaan obat yang nrasih
liki kendala dan faktor lain karena adanya keterlambatan pembayaran dari BPJS Kesehatan sehingga

sakit kesulitan memenuhi kebutuhan obat - obat yang kosong tepat waktu karena ketiadaan dana.
dipikirkan solusi lain untuk mencegah terjadinya kekosongan obat essensialdikemudian hari.

2 Kesalahan Penyerahan Obat

700,00%

80.00%
60.o0%
*&Capaian
40.o0%
*Standar
20,00%
0.00%
April Mei Juni

Fada periode pengumpulan data Triwulan ll tahun 2018 tidak ditemukan kasus kesalahan penyerahan

rbat kepada pasien. Hal ini tetap harus dipertahankan dengan ketelitian petugas sehingga akan menjamin

leselamatan pasien yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan di RSUD Palabuhanratu.

 t2

Angka pengulangan penggunaan radiologi

3.00%

2.00%
-"S*^Capaia n
1-.OO% #Standar

Rata rata pengulangan penggunaan radiologi pada periode pengumpulan data ini sudah mencapai
. Angka ini diharapkan bisa ditekan lagi sehingga menambah efektif dan efisiensi penggunaan

dan mempercepat layanan pada pasien pengguna jasa layanan radiologi di RSUD Palabuhanratu.

, Jumlah Karyawan Yang Mendapat Pelatihan min 20 jam

80.00%

60.00%

40.00% --FCapaian

20.00%
#Standar
o.oo%

Fada periode triwulan lltahun 2018 jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal20 jam sudah

i 35% dari seluruh jumlah karyawan, diharapkan bahwa pada akhir tahun maka jumlah karyawan
rhendapat pelatihan minimal 20 jam dalam satu tahun sudah mencapai target.

Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan rawat inap

Capaian Target
No Bulan
{Jaml llaml
2.OO

1 April 1.30 2.OO 1.50

"-4*Capaian (Jam)
1.00
2 Mei t.20 2.00 {-Target (.,lam)
0.50
3 .Juni L.20 2.OO
0.00
Rata Rata 1.23

Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan rawat inaptelah melampaui targetyang ditetapkan. Hal
lidisebabkan oleh karena telah terintegrasinya sistem informasi rumah sakit (SIRS) dan berkurangnya
rmlah pasien yang berobat dengan biaya sendiri karena telah meningkatnya jumlah pasien pengguna BPJS
ecara signifikan.
gM+.r)rri

13

Penomoran Rekam Medis Ganda

0.003%

0.002%
0.002%
-{-Capaian
0.007%
*Standar
0,00796

0.000%

iPenomoran rekam medis ganda masih terjadi pada beberapa kasus di RSUD Palabuhanratu. Hal ini
karena ada pasien atau keluarga pasien yang tidak membawa kartu berobat dan melaporkan bahwa
nrerupakan pasien baru, halinicoba diatasidengan perbaikan sistem informasirumah sakitterutama
tn admisi. Penambahan item pengenal identitas pasien selain nomor kartu berobat, nama, NIK juga
akan memperkecil kemungkinan terjadinya rekam medis ganda.

Respon Terhadap Komplain

120.00%
700.00%
80.00%
60.00% -"4l*Capaian
40.o0%
-FStandar
20.0o%
0.00%

Penanganan komplain pasien di RSUD Palabuhanratu telah dapat terlaksana clerrgan baik. Komplain
ataupun keluarga pasien baik yang kategori hijau, kuning atau merah telah dilaksanakan tepat waktu
istandar yang ditentukan. Hal ini sangat dipengaruhi oleh baiknya layanan dan tingginya tingkat
n masyarakat di RSUD Palabuhanratu sehingga angka komplain terhadap layanan itu sendiri relatif

Ketepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

t20.oo%
100.00%
80,oo%
50.0o%
40.00%
20.00%
o.oo%

Penanganan atau respon terhadap kerusakan alat yang terjacli di RSUD Palabuhanratu telal.l
ilaksanakan dengan baik. Semua kerusakan yang dilaporkan kepada IPSRS direspon dalam waktu 15 menit.
im dari IPSRS akan mendokumentasikan dan akan melakukan grading serta perhitungan waktu yang
lbutuhkan untuk menangani kerusakan alat sesuai tingkat kerusakannya.
 14

Ketldaklengkapan dokumen pend u ku ng penagi han

8.OO%

6.O0%

4.OO% ..&Capaian

2.000/o -tsStandar

0.00%
April Mei Juni

Kelengkapan dokumen penagihan yang meliputi status pasien yang lengkap, hasil pemeriksaan
"atorium dan penunjang lainnya serta kelengkapan administrasi pasien yang diperlukan untuk
kukan tagihan biaya kepada BPJS selaku pihak yang menanggung biaya berobat pasien JKN. dokumen
lengkap tentunya akan berpengaruh terhadap kecepatan bagian Verifikasi rumah sakit untuk
kan klaim ke Pihak BPJS. pada periode ini masih terdapat keterlambatan sebagian ciokurnen
penagihan kepada BPJS dengan alasan yang beragam. ketidak lengkapan itu terdiri atas tidak
resume medis, belum dilampirkannya hasil laboratorium yang diminta maupun hasil dari
serta beberapa bagian pendukung penagihan lainnya.

PRIORITAS AREA KESETAMATAN PASIEN

Ketepatan Pemasangan Gelang ldentitas

!20,oo%
700.00%
80.00%
60.00% *-6*Capaian
40.00% .#Standar
20.00% i

l
o.oo% -i--- --- - --- T - - --" 1

April Mei Juni

Pemasangan gelang identitas pasien telah dilakukan secara baik. Periode ini menunjukkan 100% gelang

pasien yang dipasang telah dan tidak ditemukan kesalahan pemasangan gelang identitas.
tentu disebabkan oleh karena petugas kesehatan di RSUD Palabuhanratu telah memahami
pemakaian gelang identitas untuk menghindari terjadinya salah tindakan kepada pasien.

Verifikasi pelaporan hasil kritis dg tekhnis readback

120.00%
100.00%
80.00%
60.00% -*$-Capaian
40.00% .#Standar
20.00%
0.00%

Pelaporan hasil kritis dengan tekhnis readback dan ditandatanganitelah terlaksana dengan baik, sernua
Ketepatan penggunaan MgSO4

120.00%
100.00%
80.00%
60.00% --s!*capaian
40.00% -{-Standar
20.00%
0.00%
April Mei Juni

Penggunaan MgSO4 di RSUD Palabuhanratu pada periode triwulan ll tahun 20L9 terlaksana dengan
Itidak dijumpai kejadian kesalahan dosis ataupun cara pemberian MgSO4 pada pasien di RSUD
uhanratu.

Tidak ada kejadian operasi salah sisi

720.00%
100.00%
80.00%
60.o0% -+-Ca pa ia n
40.o0% -#Standar
20.o0%
o.o0%
Juni

iPada periode penilain Triwulan ll tahun 2018 tidak dijumpai kasus kejadian Operasi salah sisi pada
yang di operasi di RSUD Palabuhanratu. Kepatuhan identifikasi dan kepatuhan terhadap SOP

sangat membantu menghindari kejadian operasi salah sisi di RSUD Palabuhanratu.

flepatuhan Cuci Tangan

85.00%
80.o0%

75.00%
-S*Capaian
70.0a%
#Standar
65.00%
60.00%

Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas pemberi layanan kesehatan di RSUD Palabuhanratu pada
triwulan ll tahun 2018 masih dibawah standar yang ditetapkan. Hal ini dipengaruhi oleh karena
a fasilitas untuk melaksanakan kegiatan kepatuhan cuci tangan tersebut. beberapa kali terjadi
cairan anti septik dan sebagian kecil disebabkan oleh karena kurangnya kesadaran petugas
ai pentingnya cuci tangan dengan benar.

Kejadian pasien jatuh

100.007;

80.00%

60.00%
"@*Capaian
40.o0%
-#Standar
20.o0%

o.o0%
April Mei Juni

Pada periode triwulan lltahun 2018 tidak terjadi kasus pasieri jatuh di RSUD Palabuhanratu.
 15

PNPRITAS AREA INDIKATOR LIBRARY MEASURE

iPqrsentase tindakan SC pada primlgravida 37-42 mg posisi bayi normal hidup

l

100.00%

80.00%

60.00%
--&*Capaian
40.00%
*Standar
20.ooo/o

0.00%

Pada periode triwulan ll tahun 2018 tidak diJumpai tindakan SC pada primigravida 37 - 42 rfiinggu
bayi normal hidup, hal ini telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

Eayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif

LO2.O0%
100.00%
98.00%
96.00%
-.FCapaian
94.00%
92.00% *Standar
90.00%
88.00%
April Mei Juni

Pada periode triwulan ll tahun 2018, capaian pemberian ASI Ekslusif di RSUD palabuhanratu belum
i IOO%, pada bayi yang kurang bulan atau bayi premature dan bayi yang lahir melalui tindakan
secaria sebagian belum mendapat ASI Ekslusif disebabkan oleh beberapa faktor seperti lbu yang
rnemilikiASl dan perawatan terpisah antara ibu dan bayinya.

Pasien asma anak yang mendapat bronkhodilator selama rawat inap

L2O.OOo/o

700.00%
80.00%
60.0o% Capaian
40.00% *Standar
20.00%
o.oo%

Pada periode triwulan li tahun 2018, pasien anak yang dirawat dengan diagnosa Asma Bronctrial
ruhannya telah mendapat terapi bronchodilator sesuai standar yang ditetapkan.
 17

. Penanganan pasien tuberkulosis yang sesuai dengan strategi DOTS

80.00%

60.00o/o

40.00% *4l.-Capaian

20.00% *Standar

o.oo%

'"i: ' '

Pada perlode Triwulan ll tahun 2018, pasien TB Paru yang ditangani di RSUD Palabuhanratu sebanyak

% telah mendapat terapi dengan strategi DOTS, jumlah ini telah mencapai target yang diharapkan.

Keterlambatan Operasi SC (60 menit)

100.009/o

80.00%
60.00%
*&*Capaian
40.00%
*Standar
20.00%
0.00%
April Mei

Pada triwulan ll tahun 2018 tidak pernah terjadi keterlambatan pelaksanaan operasi SC Cito yang

yaitu 60 menit sejak dokter menetapkan bahwa pasien harus dilakukan tindakan operasi SC.
 18

BAB TV
KESIMPTILAN DAN REKOMENDASI

l.
mencapai standard dapat disimpulkan

is sebagai organisasi tertinggi di RSUD Palabuhanratu yang

: tercapai atau tidaknya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
i dan di tingkatkan. Hal ini terlihat dari kelengkapan
pasien dan kelengkapan berkas rekam medis yang belum lengkap

adalah berkas yang seharusnya dilengkapi oleh dokter

b. Peran juga sangat dibutuhkan untuk meningkatkan kepatuhan dokter

untuk memberikan ohat - obatan sesuai dengan tbrmularium

rium rurnah sakit. Dari data yang dikumpulkan angka
formularium nasional masih belum sesuai standar. Tentunya
rt dipengaruhi oleh keputusan DPJP dalam mernberikan otrat kepacla

hal ini adalah tulisan yang kr-rrang jelas sehingga dikhawatrrkan akan terjacii
persepsi yang salah dalanr pembaoaan resep. Himbauan untuk dokter agar lebih

berhati hati dalam menulis resep sehingga akan menghasilkan resep yang jelas dzrn

mudah petugas larmasi di rurnah sakit.

Angka phlebitis masih tinggi meskipun rnengalami penurunan dari r,vaktu ke waktu.

Kepatuhan cuci tangan yang baik tentunya sangat berpengaruh terhadap perbaikan

capaian ini. Akan tetapi masih ada keluhan mengenai mutu alat intra vena line dan
tekhnis insersi serta belun baiknya personal hygiene pasien membuat angka
phlebitis masih cukup tinggi diRSUD Palabuhanratu.

d Angka perawatan ulang dan kejadian pulang atas permintaan sendiri masih tirrggi.
Hal ini tentunya disebabkan oleh karena faktor intemal ataupun faktor ekstenul.
Faktor internal seperti kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang cliberikan
maupun faktor eksternal seperti demografi pasien yang jauh dari riunah sakit
maupun faktor ekonomi yang mehputi biaya berobat ataupun biaya akomodasi
untuk penunggu pasien.
e. Kepatuhan pendokumentasian assesmen nyeri juga belum sesuai standar yang
ditetapkan. Keluhan petugas terutama dokter mengenai pengisian assesmen pasien
rnasih mengalami kendala karena banyaknva lernbar rekam medrs yang harus diisi.

Dikemudian hari dirasa perlu untuk membuat lembar rekam medis yang lebih
sederhana.
 19

Kejadian kekosongan obat essensial masih terjadi. Hal iry disebabkan pada waktr
waktu tertentu terjadi kekosongan pembiayaan karena tertundanya pembayarar
klaim BPJS ke Rumah Sakit sehingga rumah sakit terkendala dalam pengddaar
obat - obat essensial tesebut. Hal ini seharusnya dapatdisiasati dengan perencanaar
farmasi yang lebih baik. Sehingga merniliki buffer stok yang cukup pada kondisi -
kondisi tersebut.
Beberapa indikator lain yang belum tercapai seperti angka kepatuhan cuci tangan
penomoran rekam medis ganda ataupun pemberian ASI Ekslusif akan dapa
ditingkatkan dengan sosialisasi untuk meningkatkan kepatuhan petugas dalan
memberikan layanan kepada pasien di RSUD palabuhanratu.

, REKOMENDASI
Adapun rekomendasi dari Ketua komite mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

a. Koordinasi antar kornite seperti KMKP, PPI, Komite medis, komite keperawatar
dan K3RS harus lebih ditingkatakan dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien

b Penerapan sanksi atau Punishment untuk karyawan yang sudah melanggar

tidak memperhatikan keselamatan pasien
c. segera dilakukan Pernbentukan Tim Audit Medik, Audit keperawatan dan Tint
evaluasi kinerja

d. lvlanajemen merancang solusi untuk mengantisipasi kekosongan dana di rumah

sakit bila terjadi keterlambatan pembayaran klaim dair BPJS karena saat ini
sebagian besar pasien yang dilayani di RSUD Palabuhanratu adalah pasien BPJS.
Keterlambatan pembayaran Klaim akan belpengaruh terhadap semga sector,
terutama dalam hal pembiayaan pengadaan obat dan kebutuhan medis lainnya.

Palabuhanratu, 20 September 2018

Menyetujui Yang Lapora n

Direktur RSUD Palabuhanratu Ketua Komite n Keselamatan Pasien

dr. H. Asep Rustandi

NtP. 196106261989031 00s NIP. 1 0s200312100s