RCA dilakukan saat, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria sentinel event saat

dilakukan risk grading. Pada kasus- kasus non-sentinel, dilakukan analisis sederhana dengan
cepat, tetapi tetap memenuhi kaidah RCA.

SISTIMATIKA PAPARAN
BAGIAN I: JUSTIFIKASI MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN DAN
ROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN :
Justifikasi mengarahkan bahwa Budaya Keselamatan adalah yang fokus utama
pada patient safety, bukan sekedar faktor teknis. Juastifikasi menjawab mengapa
berpikir kritis dengan mencari akar penyebab, menjadi penting dalam manajemen
risiko yang terangkum dalam RCA. RCA adalah instrumen yang harus dimiliki oleh
sebuah rumah sakit yang baik. RCA merupakan bagian dari managemen tatalaksana
pasien. Fungsi dari analisis ini adalah mengarahkan, bahwa sasaran utama ditujukan
pada Perbaikan Sistem, bukan semata-mata mencari tersangka.

BAGIAN II: TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS

1. INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH
2. TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
3. TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
4. TETAPKAN AKAR MASALAH
5. TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
6. UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
7. UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara

 PENYUSUNAN
LAPORAN RCA

Identifikasi Insiden dan Laporan Insiden, Risk Grading

ruang lingkupnya

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Brain Storming, time line chart

Event

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Barier Analysis, Change Analysis

Rekomendasi

LAPORAN HASIL RCA

SUBSTANSI LAPORAN RCA

Didapat dengan teknik

Uraian tentang

Hazard Barier Target

5 Upaya Penanggulangan Risiko
Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

 Diagram Analisis
3 Critical Event / Primary Effect / CMP
Perubahan

Investigasi Kejadian / Pemetaan

2 Wawancara - Probing
Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

BAGIAN II: TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS

1. INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH

Pada tahap ini disusun tim RCA untuk merumuskan masalah sesuai laporan insiden di
rumah sakit. Setiap anggota tim harus memiliki pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan. Pada tahap ini pula dimulai perumusan masalah
dengan lengkap.

Persyaratan anggota tim RCA

Telah memahami teknik RCA
Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
Ekspert / ahli yang dapat diminta bantuannya kemudian

Tahap perumusan masalah:

Definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1 - 2 kalimat.
Rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY: WHO - WHAT - WHERE -
WHEN dan HOW.
 Jangan memberikan asumsi ataupun blamming - karena itu jangan gunakan pertanyaan
WHY .

Significance merupakan nilai relatif dari primary effect yang menimpa pada rumah sakit .
Bagian ini berisi jawaban atas pertanyaan mengapa kita melakukan penyelesaian masalah.
Significance digunakan untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui
RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus
mana yang memiliki dampak terbesar pada rumah sakit.

Proses pengkajian masalah harus berfokus pada upaya pengumpulan data. Tahapan
selanjutnya adalah mengkaji rumusan masalah. Oleh karena itu data yang dicari harus
mencakup hal-hal terkait dengan apa yang tengah dicari sesuai rumusan masalah.

Terdapat tiga jenis informasi utama yang harus dikumpulkan, antara lain:
Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa secara,
langsung maupun tak langsung.
Bukti-bukti fisik yang terkair atau Nyaris Cedera
Dokumentasi bukti-bukti terkait.

2. TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

Fakta-fakta dilapangan dapat dikumpulkan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen.
Salah satu tujuannya adalah memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan
masalah dan fakta-fakta dilapangan.

Kumpulkan data yang relevan ini bergantung pada:

Ketersediaan Informasi
Kecukupan dukungan teknologi
Pengelolaan / pemeliharaan peralatan
Lingkungan Fisik
 Pengendalian Farmasi: penyimpanan & akses
Pelabelan obat-obatan pasien

Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling).
Laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan
Manusia (who)
Benda (what)
Kerangka waktu linier (when)
Tempat (where)
Contoh: Incident report

Hakikat suatu laporan kronologis kejadian antara lain:

Memiliki urutan kkejadian
dimulai dari suatu titik tertentu di masa lampau
Titik tertentu tersebut disepakati (arbitrer) dan belum tentu benar
Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)

3. TETAPKAN CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT PROBLEM

Tahap ini bertujuan untuk memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical evfent) .
Sehingga dapat ditentukan akibat yang ingin kita cegah terjadinya . Pada tahapan ini
penting untuk menentukan arah investigasi. Tahapan ini juga merupakan titik awal untuk
bertanya why .
Perlu diingat bahwa satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu primary effect.. Dalam setting
RCA, PE disebut sebagai Critical Event. Dalam setting klinis, PE dsebut sebagai Critical
Management Problem.

4. TETAPKAN AKAR MASALAH

Pada tahap ini akar penyebab timbulnya masalah harus ditemukan.
 Gambar Pasangan dalam sebab-akibat

Terdapat 4 langkah menyusun bagan sebab - akibat:

1. Tanyakan MENGAPA (why) untuk setiap Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2 disebabkan oleh
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidences)

Gambar bagan rangkaian penyebab teoritis

5. TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
Tujuan tahap ini adalah untuk memperoleh upaya-upaya untuk mencegah agar masalah tidak
terjadi. Oleh karena itu perlu ditentukan hazard, barrier, target analysis pada suatu kejadian.
Barriermerupakan penghalang agar adverse event tidak terjadi . Selain itu perlu juga
dilakukan analisis penghalang dalam managemen kejadian tersebut.

Analisis penghalang merupkan kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya pada suatu kasus.
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
 6.> UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Pada tahap ini diupayakan pemilihan solusi paling tepat yang dapat dilaksanakan untuk
menanggulangi risiko .

7. IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Solusi yang terkaitdari analisis RCA harus dapat diterapkan di lapangan. Perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi berkesinambungan untuk menilai keberhasilan penanggulangan
resiko.

KESIMPULAN
RCA wajib dilakukan rumah sakit dan merupakan bagian dari Reporting and Learning
System
Hasil akhir kegiatan adalah laporan RCA kepada Direksi RS dengan komponen tertentu
Penyusunan diagram kausalitas tidak bersifat linier, tetapi memiliki multikausa.