SPPD 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSAMODRO
Alamat : Dukuh traban 01/01, Desa Repaking, Kecamatan Wonosamodro Kab. Boyolali Kode Pos 57382
Provinsi Jawa Tengah Telp. 0852 2665 8746 e-mail : pkmwonosamodro@boyolali.go.id
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 4.2.25 / 2020
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
MEMERINTAHKAN :
Nama : dr.Sugito
NIP : 19740706 201001 1 006
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / IIId
Untuk : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi Petugas

Puskesmas, Rumah Sakit dan Klinik Swasta
Besuk pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 08 Oktober 2019
Tempat : BPBD Kab Boyolali
Demikian Surat Perintah ini agar dilaksanakan dengan sebaik - baiknya dan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal Selasa, 08 Oktober 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
Provinsi Jawa Tengah Telp. 0852 2665 8746 e-mail : pkmwonosegoro2@boyolali.go.id
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 4.2.25 / 2020
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
a. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

NIP : 19840423 201001 2 034
Jabatan : Pranata Lab.Kes Plaksana Lanjutan
b. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

NIP : 19840423 201001 2 034
Untuk : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi Petugas Puskesmas, Rumah
Sakit dan Klinik Swasta
Besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 22 Mei 2019
Tempat : Labkeda Kab. Boyolali
Demikian Surat Perintah ini agar dilaksanakan dengan sebaik - baiknya dan penuh tanggung
jawab.
pada tanggal 22 Mei 2019

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 4.2.25 / 2020
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
a. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

NIP : 19840423 201001 2 034
b. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

NIP : 19840423 201001 2 034
c. Nama : Surani, A.Md.Keb

NIP : 19870825 200903 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi Petugas Puskesmas, Rumah Sakit
dan Klinik Swasta
Besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : Wednesday, May 22, 2019
Tempat : Labkeda Kab. Boyolali
Demikian Surat Perintah ini agar dilaksanakan dengan sebaik - baiknya dan penuh tanggung
jawab.
pada tanggal Wednesday, May 22, 2019

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
13 9
10:00 Lembar ke : 1
Selesai Kode No :
Nomor : 094 / / 4.2.25/ 2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah dr.Sugito
19740706 201001 1 006
3 a. Pangkat Gol dan Golongan a. Penata Tk. I / IIId
b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas 1 c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi
Petugas Puskesmas, Rumah Sakit dan Klinik Swasta
5 Alat angkutan yang dipergunakan 2 Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Wonosamodro
b. Tempat tujuan b. BPBD Kab Boyolali
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 08 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di hffgf
jjjk tempat baru*) c. 08 Oktober 2019
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan

1 Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md 19840423 201001 2 0 Pranata Lab.Kes Plaksana Lanjutan
1 Surani, A.Md.Keb 19870825 200903 2 0 Bidan Pelaksana Lanjutan
1
Zuliana Styarini, S.Farm., Apt 19890726 201902 2 0 Apoteker Ahli Pertama
9 Pembebanan Anggaran APBD II
a. Instasi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -
Dikeluarkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 08 Oktober 2019

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
13
10:00 Lembar ke : 1
Selesai Kode No :
Nomor : 094 / / 4.2.25 / 2020

(SPPD)

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md
19840423 201001 2 034
3 a. Pangkat Gol dan Golongan a. Penata Muda, III / a
b. Jabatan b. Pranata Lab.Kes Plaksana Lanjutan
4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi Petugas
Puskesmas, Rumah Sakit dan Klinik Swasta
5 Alat angkutan yang dipergunakan 2 Sepeda Motor
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Wonosamodro
b. Tempat tujuan b. Labkeda Kab. Boyolali
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 08 Oktober 2019
1 Surani, A.Md.Keb 19870825 200903 2 0 Bidan Pelaksana Lanjutan
1 Zuliana Styarini, S.Farm., Apt 19890726 201902 2 0 Apoteker Ahli Pertama


KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
Petugas
anjutan
an
019
DINAS KESEHATAN
12
10:00 Lembar ke : 1
Selesai Kode No :
Nomor : 094/ / 4.2.25 / 2020

(SPPD)

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Surani, A.Md.Keb
19870825 200903 2 002
3 a. Pangkat Gol dan Golongan a. Penata Muda, III / a
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana Lanjutan
4 Maksud Perjalanan Dinas Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi
5 Alat angkutan yang dipergunakan 2 Sepeda Motor
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas WONOSAMODRO
b. Tempat tujuan b. BPBD Kab Boyolali
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 08 Oktober 2019
1
Surani, A.Md.Keb 19870825 200903 2 0 Bidan Pelaksana Lanjutan
1 Zuliana Styarini, S.Farm., Apt 19890726 201902 2 0 Apoteker Ahli Pertama


KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
I. SPPD No : 094/ / 4.2.25 / 2020
Berangkat dari : UPT Puskesmas Wonosamodro
( tempat kedudukan )
Ke : BPBD Kab Boyolali
II. Tiba di : BPBD Kab Boyolali Berangkat dari : BPBD Kab Boyolali
Pada tanggal : 08 Oktober 2019 Ke : UPT Puskesmas Wonosamodro
Pada tanggal : 08 Oktober 2019
Kepala Kepala
.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….

Pada tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………….
Pada tanggal : ……………………………….
Kepala Kepala
IV. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………………

Pada tanggal : ………………………………. Ke : ……………………………………
Pada tanggal : ……………………………………
Kepala Kepala
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Wonosamodro

Pada tanggal : 08 Oktober 2019
telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
VII. PERHATIAN :
pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal/ tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapatkan rugi akibat kesalahan, kealpaan.
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PADA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO
YANG DIBIAYAI DARI APBD KABUPATEN BOYOLALI
I. UMUM :
a. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan
Bagi Petugas Puskesmas, Rumah Sakit dan Klinik
Swasta
b. Tanggal : Tuesday, October 08, 2019
c. Nomor Surat Perintah Tugas : 094/ / 4.2.25 / 2020
d. Tempat Tujuan : BPBD Kab Boyolali
II HASIL YANG DIPEROLEH :
Pelaksana Kegiatan :
dr.Sugito
NIP. 19740706 201001 1 006
I. UMUM :
a. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi
b. Tanggal : 08 Oktober 2019
c. Nomor Surat Perintah Tugas : 094 / /4.2.25 / 2020
dr.Sugito Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

NIP. 19740706 201001 1 006 NIP. 19840423 201001 2 034
I. UMUM :
a. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi
b. Tanggal : 08 Oktober 2019
c. Nomor Surat Perintah Tugas : 094 / / 4.2.25 / 2020
Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md Surani, A.Md.Keb
NIP. 19840423 201001 2 034 NIP. 19840423 201001 2 034 NIP. 19870825 200903 2 002
NO NAMA HARI
1 -
2 dr. Sugito Rabu
3 Budi Santoso, S.Kep Rabu
4 dr. Bambang Agus Pribadi Rabu
5 drg. Hesti Palupi Rabu
6 Eni Sukaria, A.Md.Keb Rabu
7 Sujatmoko, S.Kep Rabu
8 Sri Lestari, A.Md.Keb Rabu
9 Siti Wardati Musyarifah, A.Md.Keb Rabu
10 Susiana Kusuma Sari, A.Md Rabu
11 Candra Norma Dewi, A.Md Rabu
12 Surani, A.Md.Keb Rabu
13 Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md Rabu
14 Andi Susilo, A.Md Rabu
15 Diyah Utaminingsih, A.Md Rabu
16 Sri Suwarni, A.Md Rabu
17 Suratmi, A.Md.Keb Rabu
18 Tri Sulandari, A.Md.Keb Rabu
19 Tri Handayani, A.Md.Keb Rabu
20 Harintan Kumaratih, A.Md Rabu
21 Nur Eko Adiyanto, A.Md.Kep Rabu
22 Cicilia Puspita, A.Md.Kep Rabu
23 Sri Lestari, A.Md.Kep Rabu
24 Fitriana Ciptaningtyas, A.Md.Keb Rabu
25 Zamhari Rabu
26 Via Nur Rahmawanti, A.Md.Keb Rabu
27 Suharni, Amd.Keb Rabu
28 Zuliana Styarini, S.Farm., Apt Rabu
29 Dian Cahyaningtyas, A.Md.KL Rabu
30 Dewi Wulansari, A.Md.Keb Rabu
31 Egga Ryan Purwono, A.Md Rabu
32 Meisa Reni Kumala W, AMK Rabu
33 Noverra Hana Wardany, A.Md Rabu
34 Atik Indri Kistiyana, A.Md.Keb Rabu
35 Vivi Istiari Rabu
36 Amin Suseno Rabu
37 Rohmat Joyo Sutomo Rabu
38 Muhamad Arif Rabu
39 Bayu Septian Ardiyanto, SKM Rabu
40 Wijayanti, A.Md.Keb Rabu
41 Terlampir Rabu
42 Susan Nurul Aini Rabu
43 Dewiyanti Rabu
44 Hartatik Rabu
45 Rokaniah Rabu
46 Adi Pradana Rabu
47 Bayu Aji A Rabu
Rabu
TANGGAL TUJUAN
-
### Labkeda Kab. Boyolali
SPPD
NO 13 13 12
NAMA Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md Surani, A.Md.Keb
NIP 19840423 201001 2 034 19840423 201001 2 034 19870825 200903 2 002
PANGKAT / GOLONGAN Penata Muda, III / a Penata Muda, III / a Penata Muda, III / a
JABATAN Pranata Lab.Kes Plaksana Lanjutan Pranata Lab.Kes Plaksana Lanjutan Bidan Pelaksana Lanjutan
PEMBEBANAN ANGGARAN APBD II APBD II APBD II
HARI Rabu Rabu Rabu
TANGGAL Wednesday, May 22, 2019 Wednesday, May 22, 2019 Wednesday, May 22, 2019
TUJUAN Labkeda Kab. Boyolali Labkeda Kab. Boyolali Labkeda Kab. Boyolali
Diklat
28 29 30
Zuliana Styarini, S.Farm., Apt Dian Cahyaningtyas, A.Md.KL Dewi Wulansari, A.Md.Keb
19890726 201902 2 001 19840821 201902 2 003 19910602 201902 2 003
III / b II / c II / c
Apoteker Ahli Pertama Sanitarian Terampil Bidan Terampil
APBD II APBD II APBD II
Rabu Rabu Rabu
Wednesday, May 22, 2019 Wednesday, May 22, 2019 Wednesday, May 22, 2019
Labkeda Kab. Boyolali Labkeda Kab. Boyolali Labkeda Kab. Boyolali
31
Egga Ryan Purwono, A.Md
19931117 201902 1 002
II / c
Fisioterapi Terampil
APBD II
Rabu
Wednesday, May 22, 2019
Labkeda Kab. Boyolali
NAMA PEGAWAI PUSKESMAS WO
TAHUN 2018
PANGKAT /
NO NAMA NIP / NRPTT
GOLONGAN
1 dr. Sugito 19740706 201001 1 006 Penata Tk. I / III d
2 Budi Santoso, S.Kep 19720211 199403 1 002 Penata Tk. I / III d
3 dr. Bambang Agus Pribadi 19600801 200604 1 018 Penata Tk. I / III d
4 Eni Sukaria, Amd. Keb 19650724 198812 2 001 Penata Tk. I / III d
5 Sujatmoko, AMK 19770202 200312 1 010 Penata / III c
6 Sri Lestari, Amd. Keb 19800128 200801 2 010 Penata Muda / III a
7 Susiana Kusuma Sari, Amd 19870608 200903 2 003 Penata Muda / III a
8 Candra Norma Dewi, Amd 19760616 200903 2 003 Penata Muda / III a
9 Surani, Amd, Keb 19870825 200903 2 002 Penata Muda / III a
10 Deni Tri Sulistiyaningrum, Amd 19840423 201001 2 034 Penata Muda / III a
11 Andi Susilo, AMd 19870612 201001 1 015 Penata Muda / III a
12 Diyah Utaminingsih, AMd 19871220 201001 2 016 Penata Muda / III a
13 Sri Suwarni, Amd 19841001 201001 2 038 Penata Muda / III a
14 Suratmi, Amd.Keb 19750206 200701 2 010 Pengatur Tk.I / II d
15 Tri Sulandari, Amd.Keb 19701209 200604 2 001 Pengatur Tk.I / II d
16 Tri Handayani, Amd.Keb 19790608 200801 2 010 Pengatur Tk.I / II d
17 Harintan Kumaratih, Amd 19850511 201101 2 013 Penata Muda / III a
18 Nur Eko Adiyanto, A.Md. Kep 19880321 201101 1 002 Penata Muda / III a
19 Cicilia Puspita, A.Md. Kep 19880707 201101 2 007 Penata Muda / III a
20 Sri Lestari, A.Md Kep 19880424 201101 2 014 Penata Muda / III a
21 Fitriana Ciptaningtyas, Amd. Keb 19890513 201101 2 004 Penata Muda / III a
22 Zamhari 19680223 200701 1 008 Pengatur / II c
23 Via Nur Rahmawanti, A.Md.Keb 19860524 201704 2 003 Pengatur / II c
24 Suharni, Amd.Keb 114 4521696 PTT
25 Imam Yoga Utama, S.Farm., Apt - -
26 Noverra Hana Wardany, A.Md - -
27 Atik Kistiyana, A.Md.Keb - -
28 Vivi Istiari - -
29 Amin Suseno - -
30 Rohmat Joyo Sutomo - -
31 Muhamad Arif - -
32 Bayu Septian Ardiyanto, SKM - -
33 Wijayanti, A.Md.Keb - -
AI PUSKESMAS WONOSEGORO II
TAHUN 2018
BULAN
KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKT NOV DES
- - 1
- -
- -
- -
- - 3
- - 1
- -
- - 1
- -
- - 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 1
- -
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSEGORO II
Alamat : Dukuh traban 01/01, Desa Repaking, Kecamatan Wonosamudro Kab. Boyolali Kode Pos 57382
28 9
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 162 / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
Nama : Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

NIP : 19890726 201902 2 001
Pangkat/ Golongan : III / b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Untuk
Mengikuti Pelatihan Prajabatan CPNS Golongan II Angkatan .........., pada 18 Maret 2019 s/d
21 Maret 2019 dengan Tahapan Diklat adalah sebagai berikut :
Tahap in Claas I : 18 Maret 2019 s/d 8 April 2019
Tahap Habituasi : 9 April 2019 s/d 15 Mei 2019
Tahap in Claas II : 16 Mei 2019 s/d 18 Mei 2019
bertempat di Gedung Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Kp. Dadapan RT 06 RW 07 Ds.
Jatikuwung, Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar. Selama Tahapan In Claas I dan In Class II yang
bersangkutan dibebaskan sementara dari tugas kedinasan sehari - hari.
Demikian Surat Perintah ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, setelah pelaksananya agar segera melaporkan hasil
Diklat dimaksud.
Pada Tanggal : Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
Tembusan kepada Yth :
1. Bupati Boyolali( sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Boyolali
(sebagai laporan);
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
30 9
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
Nama : Dewi Wulansari, A.Md.Keb

NIP : 19910602 201902 2 003
Pangkat/ Golongan : Bidan Terampil
Jabatan : APBD II
Untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, setelah pelaksananya agar segera melaporkan hasil
Diklat dimaksud.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
(sebagai laporan);
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
29 9
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
Nama : Dian Cahyaningtyas, A.Md.KL

NIP : 19840821 201902 2 003
Pangkat/ Golongan : II / c
Jabatan : Sanitarian Terampil
Untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, setelah pelaksananya agar segera melaporkan hasil Diklat
dimaksud.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
(sebagai laporan);
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
31 9
SURAT PERINTAH
Nomor : 094 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
MEMERINTAHKAN :
Nama : Egga Ryan Purwono, A.Md

NIP : 19931117 201902 1 002
Pangkat/ Golongan : II / c
Jabatan : Fisioterapi Terampil
Untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, setelah pelaksananya agar segera melaporkan hasil Diklat
dimaksud.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
Penata Tk.I
NIP. 19740706 201001 1 006
(sebagai laporan);
3. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
28 9
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I, III / d
Menerangkan bahwa :
Nama : Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

Tanggal Lahir : Grobogan, 21 - 08 - 1984
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Alamat : Dusun Pelem RT 02 / 02 Kec. Gabus, Kab. Boyolali
Menerangkangkan bahwa terhitung sejak tanggal 01 Maret 2019 telah melaksanakan tugas sebagai
Sanitarian di Puskesmas Wonosegoro II.
Demikian Surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 13 Maret 2019

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
30 9
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
Pangkat / Gol Ruang Penata Tk. I, III / d
Menerangkan bahwa :
Nama : Dewi Wulansari, A.Md.Keb

Tanggal Lahir : Pati, 17 - 11 - 1993
Pendidikan : D III Fisioterapi
Jabatan : Bidan Terampil
Alamat Dk. Nggatelan RT 0003 / 001 Ds. Sukoharjo, Kec, Wedarijaksa, Kab. Pati
Fisioterapi di Puskesmas Wonosegoro II.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
29 9
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk. I, III / d
Menerangkan bahwa :
Nama : Dian Cahyaningtyas, A.Md.KL

Tanggal Lahir : Boyolali, 02 - 06 - 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Sanitarian Terampil
Alamat : Dusun repaking RT
Bidan di Puskesmas Wonosegoro II.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
NIP. 19740706 201001 1 006
DINAS KESEHATAN
31 9
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 162 / 2019
Nama : dr. Sugito

NIP : 19740706 201001 1 006
Pangkat / Gol Ruang Penata Tk. I, III / d
Menerangkan bahwa :
Nama : Egga Ryan Purwono, A.Md

Tanggal Lahir : Semarang, 09 - 05 - 1991
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Fisioterapi Terampil
Alamat Duun Seling RT 01 / 01 Desa Karangjati, Kec. Wonosegoro, Kab. Boyolali
Perawat di Puskesmas Wonosegoro II.

KABUPATEN BOYOLALI
dr. S U G I T O
NIP. 19740706 201001 1 006

SPPD 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Nama : dr. Sugito

Untuk : Workshop Penanganan Bencana Kluster Kesehatan Bagi Petugas

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

Nama : dr. Sugito

a. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

b. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

Nama : dr. Sugito

a. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

b. Nama : Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

c. Nama : Surani, A.Md.Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

5 Alat angkutan yang dipergunakan 2 Kendaraan Roda Dua

7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

8 Pengikut : Nama NIP Jabatan

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

1 Surani, A.Md.Keb 19870825 200903 2 0 Bidan Pelaksana Lanjutan

1 Zuliana Styarini, S.Farm., Apt 19890726 201902 2 0 Apoteker Ahli Pertama

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas

1 Zuliana Styarini, S.Farm., Apt 19890726 201902 2 0 Apoteker Ahli Pertama

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOSAMODRO

III. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………….

IV. Tiba di : ………………………………. Berangkat dari : ……………………………………

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Wonosamodro

II HASIL YANG DIPEROLEH :

II HASIL YANG DIPEROLEH :

dr.Sugito Deni Tri Sulistiyaningrum, A.Md

II HASIL YANG DIPEROLEH :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

bertempat di Gedung Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Dewi Wulansari, A.Md.Keb

bertempat di Gedung Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Dian Cahyaningtyas, A.Md.KL

bertempat di Gedung Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Egga Ryan Purwono, A.Md

bertempat di Gedung Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Zuliana Styarini, S.Farm., Apt

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugito

Nama : Dewi Wulansari, A.Md.Keb

KEPALA PUSKESMAS WONOSEGORO II

Yang bertanda tangan di bawah ini :