Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Dewi Wulansari
    3 tayangan2 halaman
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan Cabang Boyolali untuk pelayanan kesehatan promotif pada bulan Agustus 2021 oleh fasilitas kesehatan Wonosamodro. Layanan terdiri dari pemeriksaan gula darah puasa untuk 11 pasien dengan total tagihan Rp220.000.

    Deskripsi Asli:

    Yurgj

    Judul Asli

    CreatePDF (17)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan Cabang Boyolali untuk pelayanan kesehatan promotif pada bulan Agustus 2021 oleh fasilitas kesehatan Wonosamodro. Layanan terdiri dari pemeriksaan gula darah puasa untuk 11 pasien dengan total tagihan Rp220.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Dewi Wulansari
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan Cabang Boyolali untuk pelayanan kesehatan promotif pada bulan Agustus 2021 oleh fasilitas kesehatan Wonosamodro. Layanan terdiri dari pemeriksaan gula darah puasa untuk 11 pasien dengan total tagihan Rp220.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BOYOLALI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2108000016055

    Provider : Wonosamodro
    Bulan Pelayanan : August 2021

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 11

    Total Tagihan : Rp. 220.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    301.00
    014900020821P000514 MUSRINI 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    140.00
    014900020821P000515 SITI ROCHATUN 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    401.00
    014900020821P000516 HARTI WAHYUNINGSIH 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    122.00
    014900020821P000517 SUKINAH 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    280.00
    014900020821P000518 NURHAYATI 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    254.00
    014900020821P000519 SUYAT SURADI 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    230.00
    014900020821P000520 TUGIYONO 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    139.00
    014900020821P000521 HARYANTO 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    410.00
    014900020821P000522 SITI AISAH 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    155.00
    014900020821P000523 MATENI 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl
    314.00
    014900020821P000524 PUNIYEM 20/08/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. H. Sugito Rp. 20.000
    mgr/dl

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/08/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai