BPJS Kesehatan Cab.

PATI FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor :P21010
FPK 000010
:80
Provide
r :Juwana

Bulan :January
Pelaya :2021
nan
:Promotif
Pelaya
nan 20

Total Rp.
Data 400.000

Total
Tagiha
n
TEN
NA TAN HA BI
NoKunjung TIND AGA
M GGA SI AY
an AKAN MED
A L L A
IS
Gula 36 dr.
Darah 3. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
TURY 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
ATI 00
445 21 ) - dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 13 dr.
Darah 7. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
SARI 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
NI 00
446 21 ) - dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 22 dr.
Darah 0. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
NGAR 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
NI 00
447 21 ) - dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
11330501 NURK 16/0 Gula 18 dr. Rp.
0121P000 AYAH 1/20 Darah 9. AYU 20.
448 21 Puas 00 CHA 00
a m NDR 0
(GDP gr/ A
 )- dl KUM
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 24 dr.
Darah 1. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
SUBA 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
DRI 00
449 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 17 dr.
Darah 1. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
TUMI 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
RAH 00
450 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 27 dr.
Darah 3. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
SUTA 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
TIK 00
451 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 21 dr.
Darah 5. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
20.
0121P000 JUMI 1/20 (GDP gr/ A
00
452 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 16 dr.
Darah 4. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
KUW 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
ATI 00
453 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 34 dr.
Darah 7. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
KASN 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
I 00
454 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
 Gula 36 dr.
Darah 9. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 16/0 a m NDR
KUSM 20.
0121P000 1/20 (GDP gr/ A
IYATI 00
455 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI
Gula 21 dr.
Darah 7. AYU
Puas 00 CHA
Rp.
11330501 SUW 16/0 a m NDR
20.
0121P000 ARLI 1/20 (GDP gr/ A
00
456 N 21 )- dl KUM
0
PRB/ ALA
Prola DE
nis WI

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

159.00
113305010121P000458 HARTINI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

212.00
113305010121P000460 SAMINAH 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

137.00
113305010121P000461 SUKARWI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

150.00
113305010121P000462 SULASTRI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

193.00
113305010121P000463 SULAWI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

194.00
113305010121P000464 SUMARSI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

315.00
113305010121P000466 SUMI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

179.00
113305010121P000467 SUTARTI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 24/02/2021

Verifikator Pengaju Klaim

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

 159.00
113305010121P000458 HARTINI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

212.00
113305010121P000460 SAMINAH 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

137.00
113305010121P000461 SUKARWI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

150.00
113305010121P000462 SULASTRI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

193.00
113305010121P000463 SULAWI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

194.00
113305010121P000464 SUMARSI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

315.00
113305010121P000466 SUMI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

179.00
113305010121P000467 SUTARTI 16/01/2021 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis mgr/dl dr. AYU CHANDRA KUMALA DEWI Rp. 20.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 19/01/2021

Verifikator Pengaju Klaim

dr. TOTOK SUDIHARTO

NIP. 19731024 200604 1 006