CONTOH PENGERJAAN SOAP

KASUS

Tn. Surjanianto Subagio ( 65 Th/ 58 Kg ) MRS RS Saiful Anwar Malang 13/12/2016, Keluhan Utama: Benjolan dan
bengkak pada lipatan tangan kanan, perut membesar. Memiliki Riwayat Penyakit Infected Pseudoaneurysma,CKD St 5,
Hipertensi St . Pasien bercerita bahwa memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Pasien menjalankan Hemodialisa 1
mggu yang lalu tiap rabu dan sabtu. Riwayat Pengobatan sebelumnya pasien menerima Metformin dan Nifedipin.
Diagnosa dokter “Infected Pseudoaneurysma in right cubiti region dan “CKD St 5”.

TERAPI SAAT INI

Tanggal/harike
Catatan
Obat Rute Dosis H1 H2 H3 H4
Respon
13/12 14/12 15/12 16/12
Amlodipin 5 mg p.o 1x1 √ √ √
Bisoprolol 1,25 mg p.o 1x1 √ √ √
Omeprazole 40 gr i.v 1x1 √ √ √
Metamizole 1 gr i.v 3x1 √ √ √
Ceftriaxon 1 gr i.v 2x1 √ √ √
TANDA-TANDA VITAL

Tanggal/ hari ke
Nilai
Parameter H1 H2 H3 H4
Normal
13/12 14/12 15/12 16/12
Suhu (°C) 36-37 36 36, 4 36,5
Nadi (x/menit) 80-85 82 80 80
RR (x/menit) 20 20 20 18
TekDarah (mmHg) 120/80 120/90 110/80 110/90

TANDA-TANDA KLINIS

Tanggal/hari ke
Parameter H1 H2 H3 H4
13/12 14/12 15/12 16/12
lemas √ √ √ √
nyeri ++ ++ ++ ++
Bengkak pada lipatan √ √ √ √
tangan kanan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Nilairujukan TanggalPemeriksaan

13-12-16 14-12-16
Hemoglobin (HGB) 13.4-17.1 g/dL 8,80
Eritrosit (RBC) 4.0-5.0 106/µL 3,95
Leukosit (WBC) 4.3-10.3 106/µL 25,10
Hematokrit 40-47 % 24,30
Trombosit (PLT) 142-424 103/µL 238
MCV 80-93 fl 61,50
MCH 27-31 Pg 22,30
MCHC 32-36 g/dL 36,20
RDW 11.5-14.5% 20,50
PDW 9-13 FI
MPV 7.2-11.1 fI
P-LCR 15,0-25,0 %
PCT 0.150-0,400%
NRBC 103 / µL 0,06
Absolute
NRBC percent 0,2
LED
Hitung Jenis
Eosinofil 0-4 % 0,1
Basofil 0-1 % 0,1
Neutrofil 51-67% 90,0
Limfosit 25-33 % 2,6
Monosit 2-5 % 7,2
Immature 1,40
Granulosit
Immature 0,35
Granulosit
Faal Hemostasis
PPT
Pasien 9.4-11.3 15,30
Control 11,3
INR <1.5 1,44
APTT
Pasien 24,6-30.6 48,10
Kontrol 26,0
Faal Hati
Bilirubin Total < 1,0
Bilirubin Direk < 0, 25
Bilirubin Indirect < 0, 75
AST/SGOT 0-40 U/L 35
ALT/SGPT 0-41 U/L 28
Albumin 3.5-5,5 g/dl 2,48
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS
DARAH
PH 7.35-7.45
PCO2 35-45
PO2 80-100
Bikarbonat (HCO3) 21-28
KelebihanBasa (-3)-(3)
(BE)
Saturasi O2 >95
Hb
Suhu
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT
SERUM
Natrium (Na) 136-145 mmol/L 130
Kalium (K) 3.5- 5.0 mmol/L 5,93
KLorida (Cl) 98-106 mmol/L 103
Imunoserologi
Anti HIV Rapid
Test 1
Hepatitis B HbsAg Non reaktiv bila Non Non
s/co : < 1,00 reaktiv reaktiv
Hepatitis C Negatif
anti HCV s/co :
0,101
KIMIA KLINIK
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah 60-100 mg/dL
puasa
Glukosa Darah < 200 152
puasa sewaktu
Glukosa Darah < 130 10:58:51

puasa 2 J PP 92
12:06:52
99
FAAL GINJAL
Ureum 16.6-48.5 mg/dL 211,10
Kreatinin <1,2 8,36
Asam urat 2.4-5.7
INSTALASI FARMASI

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

HARI/ TINDAKAN/PERKEMBANGAN KLINIK/MASALAH
TANGGAL S O A P
(SUBYEKTIF) (OBYEKTIF) ASESSMENT (PLAN)
13/12 Problem medik pasien :
Infected Pseudoaneurysma in right cubiti region
CKD St 5
Perhitungan ClCr pasien :
LFG (ml/mnt/1,73m: (140 - umur) × berat badan
72 × kreatinin plasma(mg/dl)
: (140 - 65 ) × 58
72 × 8,36 (mg/dl)
: 7, 23

Lemas S 36 Monitoring
Nadi : 82 Belum ada terapi untuk Anemia, dapat kadar Hb
RR 20 direkomendasikan pemberian PRC target 13.4-
TD : 120/90 (Rahmawaty, 2020. jurnal kefarmasian) 17.1 g/dL
Hb : 8,8 monitoring
Ht : 24,3 Belum ada terapi untuk hipoalbumin, dapat kadar Ht
direkomendasikan pemberian albumin infus target
Albumin : 2, (Rahmawaty, 2020. jurnal kefarmasian) 40-47 %
48 Monitoring
kadar
albumin
target 3.5-5,5
g/dl

Nyeri Skala Nyeri 2 Monitoring

Pemberian Metamizole 1 gr kemungkinan
Metamizole adalah metansulfonat dari terjadinya GI
aminopirin yang mempunyai khasiat analgesik.
Mekanisme kerja adalah menghambat
tranmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan
perifer. Metamizole bekerja sebagai analgesik
diabsorbsi dari saluran pencernaan
mempunyai waktu paruh 1-4 jam.
Pol J Vet Sci. 2014;17(1):207-14.
Pharmacological characteristics of
metamizole.
Jasiecka A, Maślanka T, Jaroszewski JJ
Bengkak Eritosit : 3,95 Monitoring
pada lipatan Leukosit:25,10 Pemberian Ceftriaxon 1 gr kadar
tangan Profilaksis trombosit
kanan Ceftriaxon IV pasien karena
2 x1 gram interval 12 jam (kuman penyebab Gram pemberian
positif) PPAM RSUD Saiful Anwar Malang asam
traneksamat
dapat
menyebabkan
koagulasi

Perdarahan PPT : 15,30

APTT : 48,10 Belum diterapi untuk perdarahan, dapat
direkomendasikan pemberian asam
traneksamat.
Adjusment dose Asam traneksamat
Clcr <10 mL/minute: Administer 10% of
normal dose or 10 mg/kg/dose every 48
hours I.V. or 15 mg/kg/dose every 48 hours
orally dih edition 17 th