BAB III

PENATALAKSANAAN UMUM

1.1 Identitas Pasien

Nama : Hermawan

RM : 00.72.14.76

Tanggal Lahir : 11-06-2022 / 53 tahun

BB/TB : 70 kg / 160 cm

Masuk RS : 01-12-2022

Ruangan/Kelas : Anggrek 1

Diagnosa ` : Stroke Iskemik + Dispepsia + Hiponatremia

1.2 Riwayat Penyakit dan pengobatan

1.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu

Stroke Iskemik dan Dispepsia.

1.2.2 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

1.2.3 Riwayat Alergi

Tidak ada

1.2.4 Riwayat Pengobatan

Omeprazole, Citicoline, Domperidone, Clopidogrel, Sukralfat, Diazepam,

Paracetamol, Lansoprazol dan Betahistin.

1.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan

Pasien masuk RSUD Dr.Pirngadi pada tanggal 01 Desember 2022 pukul

21.21 WIB melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD). Pasien datang dengan keluhan
nyeri di ulu hati ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mual, muntah, meringis,

nafsu makan menurun, rasa nyeri dan lidah terasa tebal.

Pasien melakukan pemeriksaan fisik awal dengan hasil sebagai berikut.

- Sensorium : CM

- Blood Pressure : 156/101 mmHg

- Heart Rate : 101×/menit

- Respiratory Rate : 24×/menit

- Temperature : 36,3°C

- Skala Nyeri :4

- spO2 : 98%

Pasien menerima penanganan awal dari tenaga medis dan mendapatkan

obat saat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yaitu:

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

3.4 Hasil Pemeriksaan

Selama pasien dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah

menjalani pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

patologi klinik yang meliputi hematologi dan kimia klinis.

3.4.1 Pemeriksaan Fisik

Selama dirawat di RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani

pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan fisik ditunjukkan pada Tabel 3.1.

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Fisik
Tanggal Data Klinik
Pemeriksaan BP HR RR T Sensorium
<140/90 60100× 16-20× 36,1- (CM)
mmHg /menit /menit 37,2°C
02/12/2022 120/80 80 20 36 CM
03/12/2022 116/76 88 20 36 CM
04/12/2022 110/70 89 22 36,8 CM
05/12/2022 120/80 88 20 36,5 CM
06/12/2022 120/70 80 20 36 CM
07/12/2022 137/80 79 21 36 CM
08/12/2022 117/76 80 21 37 CM
09/12/2022 130/80 84 20 36,5 CM
10/12/2022 120/80 80 20 36 CM

Keterangan :
BP = Blood Pressure
HR = Heart Rate
RR = Respiratory
Rate T = Temperature
CM = Compos mentis

3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium

Selama dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pasien telah menjalani

pemeriksaan laboratorium patologi klinik. Hasil pemeriksaan patologi klinik

ditunjukkan pada Tabel 3.2

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik

Parameter Nilai Normal Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
1/12 8/12 9/12
WBC 4,00 – 10,00 [103/µL] 12,26
RBC 3,50 - 5,00 [103/µL] 3,96
HGB 11,0 - 15,0 g/dL 10,3
HCT 37,0 – 47,0 % 29,2
MCV 80,0 – 100,0 fL 73,7
MCH 27,0 – 34,0 pg 26,1
MCHC 32,0 – 36,0 g/dL 35,4
PLT 100 – 300 [103/µL] 228
RDW-CV 11,0 – 16,0 % 13,0
RDW-SD 35,0 – 56,0 fL 34,5
MPV 6,5 – 12,0 fL 7,2
PDW 15,0 – 17,0 15,5
 P-LCC 30 – 90 [103/µL] 22
P-LCR 11,0 – 45,0 % 9,6
PCT 0,108 – 0,282 % 0,163
Neu# 2,00 – 7,00 [103/µL] 9,31
Lym# 0,80 – 4,00 [103/µL] 2,14
Mon# 0,12 – 1,20 [103/µL] 0,36

0,42
3
Eos# 0,02 – 0,50 [10 /µL]
Bas# 0,00 – 0,10 [103/µL] 0,03
IMG# 0,00 – 999,99 0,06
[103/µL]
Neu% 50,0 – 70,0 % 75,9
Lym% 20,0 – 40,0 % 17,4
Mon% 3,0 – 12,0 % 3,0
Eos% 0,5 – 5,0 % 3,4
Bas% 0,0 – 1,0 % 0,3
IMG% 0,0 – 100,0 % 0,5

Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinis

Parameter Nilai Normal Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
1/12 8/12 9/12
SGOT 0,00 – 40,00 U/L 59,00
SGPT 0,00 – 40,00 U/L 52,00
Alkaline Phospatase 30,00 – 142,00 U/L 78,00
Total Bilirubin 0,00 – 1,20 mg/dL 0,29
Direct Bilirubin 0,05 – 0,30 mg/dL 0,08
Ureum 10,00 – 50,00 mg/dL 12,00
Creatinin 0,6 – 1,2 mg/dL 0,97
Uric Acid 3,50 – 7,00 mg/dL 3,60
Natrium 136,00 – 155,00 122,00
mmol/L
Kalium 3,50 – 5,50 mmol/L 3,30
Klorida 95,00 – 103,00 mmol/L 93,00
Total Kolesterol 140,00 – 200,00 mg/dL 228,00
Trigliserida 10,00 – 190,00 mg/dL 86,00
Kolesterol HDL 35,00 – 55,00 mg/dL 46,00
Kolesterol LDL <190 mg/dL 164,80
(direct)
Gula Darah Puasa 74,00 – 106,00 mg/dL 127,00
Gula Darah PP <140 mg/dL 131,00
HbA1c <6,0 % 6,35
3.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan
Thorax Kardiomegali 1/12/2022
Head Scan Tidak tampak intracranial S.O.L 5/12/2022
maupun kelainan cerebral yang
berarti lainnya.

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang dari RS. Mitra Medika

Parameter Hasil Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan
Upper Lower Hepatomegali. Koletithiasis dan 23/1/2022
Abdomen CT kolesistitis. Sistitis.
Scan
Thorax Suspek kardiomegali dengan LVH 26/11/2022
disertai elongasi aorta.
Bronkopneumonia.
Head Scan Infark Multipel pada basal ganglia 26/11/2022
kanan

3.5 Diagnosa Penyakit

Setelah dilakukan observasi terhadap pasien baik secara anamnesa maupun

pemeriksaan hasil laboratorium, pasien di diagnosa dokter mengalami Stroke

Iskemik + Dyspepsia + Hiponatremia.

3.6 Terapi

Tabel 3.6 Pengobatan Pasien Selama Rawat Inap

No Nama Obat Aturan Jadwal Pemberian Obat
Pakai dan 1/12 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12 9/12 10/12
Rute
Pemberian
1. NaCl 0,9% 20 tetes/
menit (IV)
2. Domperidon 3 × 1 (PO) √ √ √√√ √√√ √√√ √√√ √
10 mg
3. Omeprazole 2 × 1 (PO) √ √ √√ √√√ √√ √√ √√ √√ √√
20 mg
4. Vitamin B6 3 × 1 (PO) √ √ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√
100 mg
5. Sucralfat 3 × 1 (PO) √ √ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√ √√√
 500 mg
6. Citicoline 3 × 1 (PO) √ √ √√ √√√ √√√
500 mg
7. Aftar 100 1 × 1 (PO) √ √ √ √
mg
(Miniapi)
8. Piracetam 3 Per 24 jam √ √ √ √ √ √
gr (IV)
9. Vitamin B 2 × 1 (PO) √√ √√ √√ √√ √√ √√
Kompleks
10. Asam Folat 1 × 1 (PO) √ √ √ √ √
11. ISDN 5 mg 3 × 1 (PO) √
12. Merlopam 2 × ¼ (PO) √ √√ √√ √ √√
13. Sandepril 2 × ¼ (PO) √ √√ √√ √ √√
14. Clopidogrel 1 × 1 (PO) √ √ √
75 mg
15. Simvastatin 1 × 1 (PO) √ √ √
20 mg
16. Bisoprolol 1 × 1 (PO) √ √√√
25 mg

Keterangan : (√√√) = Pemberian tiga kali sehari, (√√) = Pemberian dua kali
sehari, (√) = Pemberian satu kali sehari, (-) = Tidak diberikan,
(Stop) = Obat diberhentikan

6
3.7 Pencatatan dan pemantauan SOAP

SOAP FARMASI
Tanggal 1 Desember 2022 (Hari ke-1)

Subjek (S) Keluhan : Nyeri ulu hati sejak ±1 minggu yang lalu, mual,
muntah 1x, meringis, nafsu makan berkurang, lidah terasa
tebal.
RPT : Stroke iskemik + Dyspepsia
RPO : IVFD RL 20 tts/menit, Inj.Ranitidine 1
amp, Omeprazole, Citicoline, Domperidone,
Clopidogrel, Sukralfat, Diazepam, Paracetamol,
Lansoprazol, Betahistin.
Objek (O) TD : 156/101 mmHg, T : 36,5°C
RR : 26x/menit BB/TB : 70 kg/160 cm
HR : 80x/menit IMT : 27,3 (Obesitas I)
3
WBC : 12,26 (10 /µL) SGOT : 59 U/L
HGB : 10,3 g/dL SGPT : 52 U/L
HCT : 29,2 % Skala nyeri : 4 (sedang)
MCV : 73,3 fL Glukosa Andrandom : 143mg/dL
MCH : 26,1 pg Kalium : 3,30 mmol/L
Natrium : 122 mmol/L Klorida : 93 mmol/L
Assessment (A) - Tekanan darah cukup tinggi
- Kadar HGB, HCT, MCV, MCH rendah
menandakan anemia mikrositik
- Kadar SGOT dan SGPT tinggi
- Kadar Glukosa Darah Acak tinggi dikategorikan
pra-diabetes
Planning (P) - Disarankan pemberian obat antihipertensi captopril
2 × 12,5 mg
- Disarankan pemberian terapi besi yaitu ferro sulfat
3 × 200 mg
- Pemberian edukasi kepada pasien untuk
menghindari makanan berlemak dan makanan
tinggi gula
- Pemberian edukasi kepada pasien untuk melakukan
penurunan berat badan, pembatasan kalori,
peningkatan asupan serat dan pembatasan
karbohidrat

Terapi :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
- Domperidone 10 mg 3x1
- Omeprazole 20 mg 2x1
- Vit. B6 100 mg 3x1
- Sukralfat 500 mg 3x1
- Citicoline 500 mg