FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PTO – 1. SUBJEKTIF
A. IDENTITAS PASIEN
TGL LAHIR / UMUR : 12-03-1986/29
TANGGAL MRS : 26/02/17
th
NAMA : Tn. AS BB/TB/LPT : / /
NO. RM : xxxxxxxxxxx JENIS KELAMIN : (Laki-laki / Perempuan)
R. RAWAT : Adenium ALERGI OBAT :
NAMA DPJP : dr. HK, Sp.KJ TANGGAL KRS :
KONDISI KHUSUS :

a. Hamil/Menyusui b. Gangguan Ginjal c. Gangguan Hati

d. ………………
KELUHAN UTAMA :

Mengamuk
DIAGNOSIS DOKTER:
Aksis I : skizofrenia hebefrenik
Aksis II : belum ada diagnosis
Aksis III : Acute Kidney Injury stage I, Hipokalsemia et causa intake kurang, Dyslipidemia,
Post laparoskopi kolistektomi (POD #5)
Aksis IV : masalah primary support group, Masalah hubungan interpersonal, Masalah
pekerjaan Aksis V : Global assessment of functioning scale 60-51

II. RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit Sejak 4 tahun yang lalu, setelah berhenti bekerja di hotel, pasien mulai
menunjukkan perubahan perilaku. Pasien mengatakan bahwa ia berjualan
seperti standar hotel. Sering tampak ketakutan, mengatakan dikejar-kejar
polisi, mengatakan kakaknya adalah intel yang akan menangkap pasien,
selalu mengunci kamar karena takut digeledah polisi, selalu memakai
masker dan kacamata hitam supaya tidak dikenali.
Selain itu, pasien tampak bicara sendiri, bicara tidak nyambung dan
gelisah. Pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat dan
diberi obat. Selama 1 tahun pasien berobat rutin tapi tidak mengalami
perubahan. Setelah 1 tahun, pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Jawa Barat selama 3 minggu. Setelah pulang perawatan, pasien berjalan
seperti robot, banyak mengeluarkan air liur dan gelisah. Pasien masih
meneruskan pengobatan dan rutin berobat ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Jawa Barat.
 Satu hari yang lalu, setelah pulang perawatn di RS Santosa, pasien gelisah
tanpa sebab yang jelas, mengatakan ingin mati dan bila dia belum mati
maka orang lain yang harus mati. Pasien juga mencekik ibu dan
kakaknya. Pasien tampak mondar-mandir, tidak tidur, dan bicara sendiri.
Pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Karena
ruang perawatan penuh, pasien dibawa ke RSUP Dr. Hasan Sadikin.

Riwayat penyakit Riwayat dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat 3 tahu yang
terdahulu lalu.
Riwayat Haloperidol 5 mg; ½-0-1/2 PO
Pengobatan Chlorpromazine 100 mg; 0-01/2 PO
Triheksifenidil Tab 2 mg; 1-0-1 PO
Seroquel (Quetiapine) Tab 400 mg; 0-0-1/2 PO (menggantikan
antipsikotik sebelumnya)

Riwayat Keluarga -

PTO – 2. OBJEKTIF
A. DATA PEMERIKSAAN KLINIK (TTV)
Tanggal
Nilai
Pemeriksaan 07/03/1 08/03/ 09/03/ 10/03/1 11/03/ 12/03/ 13/03/1
Normal
7 17 7 17 17 7
Suhu 36.8±0.7 36.4 36.3 36.3 36.3 36 36 36
RR 16-24 18 16 16 16 12-20 12-20 20
HR 60-100 94 92 92 92 80 80 84
Tekanan Darah 120/80 100/70 100/70 100/70 100/70 120/80 120/80 120/80

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN KLINIK :

Pada tanggal 7-13/03/2017 pasien mengalami kenaikan suhu dari nilai normal yaitu 07/03/17 =
36.4℃, 08-10/03/1 7 = 36.3℃, dan pada tanggal 11-13/03/1 7 menurun menjadi 36℃. Hal
tersebut menandakan pasien mengalami hipotermia
Pada tanggal 7-10/03/2017 tekanan darah pasien mengalami kenaikan dari nilai normal yaitu
100/70. Hal tersebut menandakan pasien mengalami hipotensi.

B. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nilai Tanggal
Pemeriksaan 26/02/17 28/2/17 1/03/17 10/3/17
normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5-17.5 15.6 - -
(gr/dL)
Hematokrit (%) 40-52 47 - -
Leukosit (/mm3) 4400- 10700 - -
11300
Eritrosit (juta/uL) 4.5-6.5 5.55 - -
Trombosit 150000- 315000 - -
(/mm3) 450000
MCV (F1) 80-100 84.1 - -
MCH (pg) 26-34 28.1 - -
MCHC (%) 32-36 33.4 - -
Hitung Jenis Leukosit
Basofil (%) 0-1 0 - -
Eosinofil (%) 1-6 0* - -
Batang (%) 3-5 0* - -
Segmen (%) 40-70 71* - -
Limfosit (%) 30-45 23* - -
Monosit (%) 2-10 6 - -
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0.7-1.2 1.28 - 1.28 -
(mg/dL)
SGOT (u/L) <36 32 - - -
SGPT (u/L) <41 71 - - -
Ureum (mg/dL) 15-50 55 - 45 -
Kolesterol Total <200 344 - - 164
(mg/dL)
HDL (mg/dL) >45 58 - - 21
LDL (mg/dL) <155 199 - - 46
Trigliserida <160 429 - - 275
(mg/dL)
Glukosa darah 70-100 128 - 85 -
puasa (mg/dL)
Glukosa darah 2 <140 - 127 - -
jam post prandial
(mg/dL)
HbA1C <7 5.3
Bilirubin total s/d 1.0 - - - 1.90
(mg/dL)
Bilirubin direk s/d 0.3 - - - - 1.5
(mg/dL)
Bilirubin indirek s/d 0.75 - - - - 0.4
(mg/dL)
Natrium (mEq/L) 135-145 141 - - -
Kalium (mEq/L) 3.6-5.5 4.0 - - -
Kalsium (mEq/L) 4.7-5.2 4.25 - - -

INTERPRETASI DATA PEMERIKSAAN LAB :

- Pada tanggal 26/02/2017 pasien mengalami peningkatan nilai kreatinin, ureum, SGOT,
SGPT mengalami kenaikan dari nilai normal yaitu kreatinin meningkat menjadi 1.28
mg/dL, SGPT meningkat menjadi 71 µ/L, ureum meningkat menjadi 55 mg/Dl, Bilirubin
total meningkat dari nilai normal yaitu 1.90 mg/dl, bilirubin direct juga meningkat dari
nilai normal yaitu 1.5 mg/dl. Hal tersebut menandakan pasien mengalami Acute Kidney
Injury (Mosby, 2015).
- Pada tanggal 26/02/2017 nilai kolesterol total mengalami kenaikan dari nilai normal yaitu
433 mg/Dl, nilai LDL juga meningkat dari nilai normal yaitu 199 mg/dL, dan trigliserida
meningkat dari nilai normal yaitu 429 mg/dL, nilai HDL mengalami penurunan dari nilai
normal yaitu 21 mg/dL. Hal tersebut menunjukkan bahwa pasien mengalami
Dyslipidemia (Mosby, 2015).
- Pada tanggal 26/02/2017 nilai gula darah puasa mengalami kenaikan dari nilai normal
yaitu 128 mg / dl. Hal tersebut menandakan pasien mengalami diabetes (Mosby, 2015).
- Pada tanggal 26/02/2017 nilai kalsium mengalami penurunan dari nilai normal yaitu 4.24
mEq/L. hal tersebut menandakan pasien mengalami Hypoparathyroidism (Mosby, 2015).

C. DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENDUKUNG SPESIFIK

(CT-SCAN, FOTO THORAX, DAN LAIN SEBAGAINYA)
 PTO – 3. ASSESSMENT
A. PROFIL PENGGUNAAN OBAT
JENIS OBAT Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)
Rut
No Nama Dagang/ Regimen Dosis
e
Generik
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

11
.

12
.

13
.
14
.

B. MASALAH KLINIK & DRUG RELATED PROBLEM

1. UNTREATED INDICATION, IMPROPER DRUG SELECTION & MEDICATION USE WITHOUT INDICATION
Indikasi pada Pasien dan Pemilihan Obat
Masalah klinik Drug-related Problems (DRPs) Resep dokter Kesesuaian Rekomendasi dan Alasan Monitoring
pada Pasien & Reference Study Obat (Literature Study)
(DRPs)
2. SUBTHERAPEUTIC DOSAGE & OVERDOSAGE
Analisis Kesesuaian Dosis
Nama Obat Dosis dari literature Dosis pemberian Rekomendasi/Saran

3. FAILURE TO RECEIVE MEDICATION

Obat Yang Gagal Diterima Pasien
Nama Obat Dosis Indikasi Rekomendasi/Saran

4. ADVERSE DRUG REACTIONS

Nama Obat Efek Samping Potensial Efek Samping Yang Timbul Rekomendasi/Saran
5. DRUG INTERACTIONS

OBAT A OBAT B EFEK MEKANISME INTERAKSI MANAJEMEN

INTERAKSI FARMAKOKINETIK FARMAKODINAMIK INTERAKSI
PTO – 4. PLAN
1. MONITORING HASIL TERAPI OBAT
Parameter Monitoring Evaluasi Hasil yang
Indikasi pada Pasien Nama Obat Dosis
(Data Lab, Data Klinik) diperoleh
2. TERAPI NON FARMAKOLOGI

3. DAFTAR PUSTAKA