PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

KASUS SALURAN BEDAH CERNA

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Asuhan Gizi Klinik

Nur Anggraeny Putri B., S.Gz.

Disusun Oleh :
KELOMPOK 1
1. Alfa Laili Rohmatin (P17111171001)
2. Yoan Anggraeni S. (P17111171002)
3. Santy Oktaviani (P17111171003)
4. Apriani Simbi H. (P17111171004)
5. Nindya Tresna W. (P17111171005)
6. Risa Mafaza (P17111171006)
7. Novanda Rizkiadefta (P17111171007)
8. Ila Maghfira (P17111171008)
9. Linda Rahmaeka (P17111171009)
10. Nathasya Arleta D. (P17111171010)
11. Ulul Azmi Mu’affa (P17111171011)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
MALANG
2020
 KASUS
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Post laparotomy eksplorasi appendicitis abses + ALO dd
efusi pleura

LILA = 30 cm
TL = 52 cm

Data Lab Hasil Nilai Normal

GDS (mg/dL) 116 80-120
Albumin (g/dL) 2,3 3,5 – 5,5
Hb (mg/dL) 12,4 13,4 – 17,7
Hematokrit (%) 36,5 40-47
WBC (103/μL) 14,47 4,3 – 10,3
PLT (103/μL) 190 142 – 424
Ureum (mg/dL) 95,10 16,6 – 48,5
Kreatinin (mg/dL) 2,46 <1,2
Na (mmol/L) 147 135 - 144
K (mmol/L) 3,09 3,6 – 4,8
Cl (mmoL/L) 113 97 - 106
pH 7,15 7,35 – 7,45
pCO2 (mmHg) 59,3 35 - 45
pO2 (mmHg) 90,3 80 - 100
HCO3 (mmol/L) 20,9 21 - 28
Kelebihan basa (mmol/L) -8,1 (-3) – (+3)

Data Hasil
Tekanan Darah (mmHg) 96/63
Nadi (kali/menit) 102
RR on ventilator (kali/menit) 20
Demam -
 Pasca operasi hari-2
 GCS 4-X-6
 Produksi urin 200 ml/jam
 Terpasang NGT. Residu lambung warna hijau
pekat
 Pasien bernafas spontan dengan backup
ventilator

- alergi terhadap ayam potong (broiler)

- Frekuensi makan utama 3x/hari tanpa disertai selingan
- Air putih dikonsumsi 8 gelas/ hari
- Makanan pokok paling sering adalah nasi 2x/hari @15 sdm (225 gram); mie instan
2x/mgg @ 1 bks (85 gram)
- Lauk hewani yang dikonsumsi antara lain ayam kampung 2x/mgg @ 1 ptg (50 gram),
daging sapi 3x/bln @ 1 ptg (40 gram), jeroan (hati ayam) 1x/mgg @1 buah (30 gram),
 telur ayam 2x/mgg @1 butir (60 gram), ikan asin 3x/mgg @ 1 ekor (20 gram).
Pengolahan lauk hewani paling sering adalah dengan digoreng
- Lauk nabati yang dikonsumsi adalah tahu 2x/hari @ 1 ptg (80 gram) dan tempe 2x/hari
@1 ptg (50 gram). Pengolahan lauk nabati paling sering dengan digoreng
- Sayuran tidak setiap hari dikonsumsi. Beberapa sayuran yang dikonsumsi antara lain:
kangkung 1x/mgg @5 sdm (50 gram), labu siam 2x/mgg @ 2 sdm (20 gram), nangka
muda 4x/mgg @3 sdm (30 gram), kacang panjang 2x/mgg @2sdm (20 gram). Sayuran
yang disukai adalah sayur lodeh nangka muda yang dimasak dengan menggunakan
santan
- Buah jarang dikonsumsi. Buah yang dikonsumsi dalam kurun waktu 3 bulan yaitu pepaya
1x/mgg @1 ptg (100 gram) dan pisang 1x/mgg @ 1 buah (100 gram)
- Pasien setiap pagi mengkonsumsi teh manis 1x/hari dengan jumlah gula ± 1 sdm (10
gram) untuk setiap kali membuat teh
- Pasien juga mengkonsumsi kopi 2x/mgg yaitu 1 bungkus kopi sachet setiap kali minum
 Pasien mendapatkan D5% 6 x 50ml
 Pasien tidak mendapatkan makanan enteral karena ada residu hijau

No. Nama Obat

1 Ciprofloxacin
2 Metronidazole
3 Antrain
4 Metoclopramide
5 Ranitidin
6 Lasix
7 Sucralfat
8 Infus Ringer Laktat 1000 ml/24jam

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit 4 tahun lalu dengan diagnosa tifus dan gastritis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Lavalette. Pasien mengeluhkan nyeri di bagian perut
sejak 5 hari yang lalu sebelum MRS dan mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
sebelum MRS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Sosial Ekonomi
- Pasien bekerja sebagai pemilik warung makan
- Tinggal bersama istri, 2 orang anak, 1 menantu, 1 cucu, dan 2 pegawainya
- Pasien pernah mendapatkan edukasi gizi
- Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
SKRINING
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

Nama : Tn. S (L / P) Usia : 45 tahun

Bangsal : Diagnosis : Post laparotomy eksplorasi
appendicitis abses + ALO dd efusi
Tanggal masuk RS : 24 September 2020 Tanggal skrining : 24 September 2020

1. Skrining Awal
No. Kriteria Jawaban

Ya Tidak

1. Apakah IMT < 20.5 atau LILA < 23,5 cm?

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir?

3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir?

4. Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU)

- Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian

- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulan atau IMT 18.5-20.5 atau asupan
25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau IMT <
18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor = 1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM, kanker)
Sedang (Skor = 2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (Skor = 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia > 65 tahun TOTAL SKOR

SKOR 0 3 0 3
Skor ≥3 : Risiko malnutrisi, perlu perencanaan dini
Skor <3 : Tidak berisiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian

Kesimpulan RISIKO / TIDAK BERISIKO

NCP HARI – 1 (24 September 2020)

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama : Tn. S
Ruang/ No. Register :
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi apendictitis abses + ALO dd efusi pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 30 cm Status gizi normal
Status gizi = LILA aktual/LILA persentil × 100% berdasarkan
= 30/32,2 × 100% = 93,2% perhitungan %LILA
TL: 52 cm
TB estimasi (rumus Chumlea) = 64,19 + (2,02×TL) – (0,04×U)
= 64,19 + (2,02×52) – (0,04×45) = 167,4 cm
BBI = TB (m2) × 22,5
= 1,6742 × 22,5 = 63,1 kg
BIOKIMIA Pemeriksaan Nilai Kadar Normal
GDS (mg/dL) 116 80–120
Albumin (g/dL) 2,3 3,5–5,5 BD-1.11.1 Albumin
Hemoglobin (mg/dL) 12,4 (13,4–17,7) BD-1.10.1 Hemoglo
Hematokrit (%) 36,5 40–47 BD-1.10.2 Hematok
WBC (103/µL) 14,47 4,3–10,3 WBC ↑
PLT (103/µL) 190 142–424
Ureum (mg/dL) 95,1 16,6–48,5 BD-1.2.1 BUN ↑
Kreatinin (mg/dL) 2,46 <1,2 BD-1.2.2 Kreatinin
Na (mmol/L) 147 135–144 BD-1.2.5 Na ↑
K (mmol/L) 3,09 3,6–4,8 BD-1.2.7 Kalium ↓
Cl (mmol/L) 113 97–106 BD-1.2.6 Cl ↑
BD-1.1 pH darah ↓
pH 7,15 7,35–7,45
pCO2 (mmHg) 59,3 35–45 BD-1.1.3 pCO2 ↑
pO2 (mmHg) 90,3 80–100
HCO3 (mmol/L) 20,9 21–28 HCO3 ↓
Kelebihan basa (mmol/L) -8,1 (-3) – (+3) Kelebihan basa ↓
FISIK-KLINIS Fisik
- Pasca operasi hari-2
- GCS 4-x-6 PD-1.1.1 Pasien tid
- Produksi urine 200ml/jam bisa berkomunikasi
- Terpasang NGT dengan residu lambung warna hijau pekat PD-1.1.5 Residu
- Pasien bernafas spontan dengan backup ventilator lambung hijau peka
(ada infeksi)
- Tidak demam
PD-1.1.3 Bernafas
dengan ventilator
Klinis
PD-1.1.9 HR ↑
- TD 96/63 mmHg (N: 90/60 – 120/80 mmHg)
- HR 102x/menit (N: 60–100x/menit)
- RR (on ventilator) 20x/menit (N: 12–20x/menit)

Sumber rujukan Normalnya ??

RIWAYAT GIZI Dahulu

 - Alergi terhadap ayam potong (broiler). FH-2.1.2.5 Alergi ay
- Frekuensi makan utama 3x/hari disertai tanpa selingan. potong (broiler)
- Konsumsi air putih 8 gelas/hari.
- Makanan pokok yang paling sering dikonsumsi: nasi 2x/hari @15 sdm
(225 gram), mie instan 2x/minggu @1 bungkus (85 gram). FH-1.2.2.2 Tipe
- Lauk hewani yang sering dikonsumsi: ayam kampung 2x/minggu @1 pengolahan lauk he
dan nabati kurang
potong (50 gram), daging sapi 3x/bulan @1 potong (40 gram), jeroan
(hati ayam) 1x/minggu @1buah (30 gram), telur ayam 2x/minggu
@1butir (60 gram), ikan asin 3x/minggu @1ekor (20 gram). Pengolahan
FH-1.2.2.3 Sayur ya
yang paling sering: digoreng.
dikonsumsi terbatas
- Lauk nabati yang dikonsumsi: tahu 2x/hari @1 ptg (80 gram), tempe jarang mengkonsum
2x/hari @1 ptg (50 gram). Pengolahan yang paling sering: digoreng. buah
- Sayuran tidak setiap hari dikonsumsi. Jenis yang dikonsumsi: kangkung
1x/minggu @5 sdm (50 gram), labu siam 2x/minggu @2 sdm (20 gram),
nangka muda 4x/minggu @3sdm (30 gram), kacang panjang 2x/minggu FH-1.1.1.1 Intake e
@2sdm (20 gram). Sayuran yang disukai: sayur lodeh nangka muda tidak adekuat
yang dimasak dengan menggunakan santan. (BUKTINYA?)
- Buah jarang dikonsumsi. Buah yang dikonsumsi dalam kurun waktu 3
bulan yaitu pepaya 1x/minggu @1 ptg (100 gram) dan pisang 1x/minggu FH-1.3.2.1 Pember
@1 buah (100 gram). nutrisi parenteral D
- Pasien setiap pagi mengkonsumsi teh manis 1x/hari dengan gula ± 1
sdm (10 gram) untuk setiap kali membuat teh.
- Pasien mengkonsumsi kopi 2x/minggu @1 bungkus kopi sachet setiap
kali minum.

Sekarang
- Pasien mendapatkan D5% 6×50 ml
- Pasien tidak mendapatkan makanan enteral karena ada residu hijau
RIWAYAT Riwayat personal:
PERSONAL - Pekerjaan : pemilik warung makan
- Anggota keluarga: 6 orang dan 2 karyawan
- Tidak merokok
Riwayat medis:
- Riwayat penyakit dahulu : tifus dan gastritis (4 tahun yang lalu)
- Riwayat penyakit keluarga : - CH-2.1.2 (P) Post
- Riwayat penyakit sekarang: Post laparotomy eksplorasi apendictitis laparotomy eksplor
abses + ALO dd efusi pleura. Pasien merupakan rujukan dari RS apendictitis abses
Lavalette. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5 hari sebelum MRS
dan sesak napas 2 hari sebelum MRS. CH-2.1.5 (P) ALO d
Edukasi gizi: efusi pleura
Pernah mendapat edukasi gizi
Obat-obatan:
Ciprofloxacin Antibiotik infeksi pernapasan
Metronidazole Antibiotik infeksi bakteri H. pylori/lambung
Antrain Pereda nyeri pasca operasi
Metoclopramide Pereda mual muntah karena efek dari
prosedur bedah
Ranitidin Penghambat sekresi asam lambung
Lasix Untuk mengatasi penumpukan cairan
Sucralfat Mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, gastritis, dan perdarahan GI
Track
 Infus Ringer Laktat Mengatasi dehidrasi dan menyeimbangkan
1000 ml/24jam eletrolit tubuh
DIAGNOSA GIZI NI-2.9 Keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan penurunan kesadaran dan gang
fungsi respiratory ditandai dengan kondisi pasien tersedasi dengan terpasangnya NGT dan venti
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fung
track (apendik) dan pernafasan ditandai dengan kadar albumin, hemoglobin, hematokrit rendah
kadar WBC, BUN, kreatinin, pCO2 tinggi.
NB-1.2 Sikap yang salah mengenai makanan berkaitan dengan kebiasaan makan tidak
memenuhi kebutuhan zat gizi ditandai dengan intake sayur dan buah kurang.
PERHITUNGAN KEBUTUHAN
- Energi = 10 kkal/kg BBI
= 10 kkal × 63,1 = 631 kkal
- Protein = 0,6 g/kg BBI
= 0,6 g × 63,1 = 37,86 gram → 23,9%
- Lemak = 25% × 631 kkal
= 157,75 / 9 = 17,5 gram
- KH = 51,1% × 631 kkal
= 322,44 / 4 = 80,61 gram
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
- ND-1.2 Pemberian makanan bertahap disesuaikan dengan - BD-1.11.1 Kadar albumin
kondisi hemodinamika pasien - BD-1.10.1 Kadar hemoglobin
- ND-2.1 Makanan enteral berupa formula/cairan yang - BD-1.10.2 Kadar hematokrit
diberikan melalui pipa - Kadar WBC
- BD-1.2.1 Kadar BUN
- RC-1.3 Kolaborasi dengan dokter dan perawat terkait
- BD-1.2.2 Kadar kreatinin
pengobatan yang diberikan
- BD-1.2.5 Kadar Na
PERUBAHAN DIET - BD-1.2.7 Kadar kalium
- Diberikan Diet D5% 5×50 cc selama 24 jam + N80 100 ml - BD-1.2.6 Kadar Cl
(apabila residu semakin jernih) - BD-1.1 pH darah
- BD-1.1.3 Kadar pCO2
- Kadar HCO3
- Kadar kelebihan basa tubuh
- PD-1.1.1 Kondisi verbal pasien
- PD-1.1.5 Residu lambung
- PD-1.1.3 RR dengan ventilator
- PD-1.1.9 HR
- FH-1.1.1.1 Intake energi
- FH-1.3.2.1 Nutrisi parenteral

RENCANA KONSELING GIZI

Pemberian edukasi kepada keluarga Px mengenai pemberian makan

parenteral kepada Px selama pasien berada di ruangan ICU

AHLI GIZI

Kelompok 1
NCP HARI – 2 (25 September 2020)
 CATATAN ASUHAN GIZI
Nama : Tn. S
Ruang/ No. Register :
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi apendictitis abses + ALO dd efusi pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 30 cm Status gizi normal
Status gizi = LILA aktual/LILA persentil × 100% berdasarkan
= 30/32,2 × 100% = 93,2% perhitungan %LILA
TL: 52 cm
TB estimasi (rumus Chumlea) = 64,19 + (2,02×TL) – (0,04×U)
= 64,19 + (2,02×52) – (0,04×45) = 167,4 cm
BBI = TB (m2) × 22,5
= (1,674)2 × 22,5 = 63,1 kg
BIOKIMIA Pemeriksaan Nilai Kadar Normal
-
GDS (mg/dL) -
Albumin (g/dL) 3,07 3,5–5,5 BD-1.11.1 Albumin
Hemoglobin (mg/dL) 11,7 (13,4–17,7) BD-1.10.1 Hemoglo
Hematokrit (%) 35,7 40–47 BD-1.10.2 Hematok
WBC (103/µL) 17,53 4,3–10,3 WBC ↑
PLT (103/µL) 188 142–424
Ureum (mg/dL) - 16,6–48,5
Kreatinin (mg/dL) - <1,2
Na (mmol/L) - 135–144
K (mmol/L) - 3,6–4,8
Cl (mmol/L) - 97–106
pH 7,23 7,35–7,45
BD-1.1 pH darah ↓
pCO2 (mmHg) 51,7 35–45
pO2 (mmHg) 88 80–100 BD-1.1.3 pCO2 ↑
HCO3 (mmol/L) 22 21–28
Kelebihan basa (mmol/L) -5,7 (-3) – (+3) Kelebihan basa ↓
FISIK-KLINIS Fisik :
 GCS : Undersedasi PD-1.1.1 Keadaan
 Ventilator (P-SIMV Mode) umum : GCS
 Terdapat residu berwarna kuning pekat pada NGT Undersedasi
Klinis :
PD-1.1.5 Residu
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kategori
lambung kuning pe
TD 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal (ada infeksi)
Nadi 99x/menit 60-100 x/menit Normal
RR 15x/menit 12-20 x/menit Normal PD-1.1.3 Bernafas
Suhu 36,9oC 36,5-37,5oC Normal dengan ventilator m
PSIMV
Sumber : honestdocs.id

RIWAYAT GIZI 24-h Recall Monev 1

Waktu Formula Jumlah (ml)

 09.00 N80 100
Residu 100 ml (Kuning pekat) FH-1.1.1.1 Intake e
12.00 D5% 50 tidak adekuat
16.00 D5% 50
Residu 100 ml (Kuning pekat) FH-1.3.2.1 Pember
19.00 D5% 50 nutrisi parenteral D
22.00 D5% 50 x 50CC + N80 100
06.00 D5% 50

Nilai Gizi yang telah dimakan

Formula Jumlah E P L KH
(ml) (kkal) (g) (g) (g)
N80 100 95,85 5,9 2,65 11,6
D5% 5 x 50 CC 250 212,5 62,5
Jumlah 308,35 74,1

Tingkat asupan pasien 24 jam terakhir :

Energi Protein Lemak KH
(kkal) (g) (g) (g)
Asupan
308,35 5,9 2,66 74,1
Makanan
Kebutuhan 631 37,86 17,5 80,61
% Asupan 48,87% 15,58% 15,2% 91,92%
Defisit Defisit Defisit
Kategori tingkat tingkat tingkat Normal
berat berat berat
Sumber: (Gibson, 2005)
RIWAYAT Riwayat personal:
PERSONAL - Pekerjaan : pemilik warung makan
- Anggota keluarga: 6 orang dan 2 karyawan
- Tidak merokok
Riwayat medis:
- Riwayat penyakit dahulu : tifus dan gastritis (4 tahun yang lalu)
- Riwayat penyakit keluarga : - CH-2.1.2 (P) Post
- Riwayat penyakit sekarang: Post laparotomy eksplorasi apendictitis laparotomy eksplor
abses + ALO dd efusi pleura. Pasien merupakan rujukan dari RS apendictitis abses
Lavalette. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5 hari sebelum MRS CH-2.1.5 (P) ALO d
dan sesak napas 2 hari sebelum MRS. efusi pleura
Edukasi gizi:
Pernah mendapat edukasi gizi
Obat-obatan:
Ciprofloxacin Antibiotik infeksi pernapasan
Metronidazole Antibiotik infeksi bakteri H. pylori/lambung
Antrain Pereda nyeri pasca operasi
Metoclopramide Pereda mual muntah karena efek dari
prosedur bedah
Ranitidin Penghambat sekresi asam lambung
Lasix Untuk mengatasi penumpukan cairan
Sucralfat Mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, gastritis, dan perdarahan GI
Track
 Infus Ringer Laktat Mengatasi dehidrasi dan menyeimbangkan
1000 ml/24jam eletrolit tubuh
DIAGNOSA GIZI AKU BINGUNG NYAMBUNGNO SAMA FH 1.1 e
NI-2.9 Keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan penurunan kesadaran dan gang
fungsi respiratory ditandai dengan pasien tersedasi dengan terpasangnya NGT, ventilator dan
recall total energi intake pasien defisit tingkat berat yaitu 48,87%.
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fung
track (apendik) dan pernafasan ditandai dengan kadar albumin rendah, hemoglobin re
hematokrit rendah, kadar WBC tinggi, pH darah rendah, pCO2 tinggi dan kelebihan nasa.
NB-1.2 Sikap yang salah mengenai makanan berkaitan dengan kebiasaan makan yang
seimbang ditandai dengan intake sayur dan buah kurang.
- Energi = 15 kkal/kg BBI
= 15 kkal × 63,1 = 946,5 kkal
- Protein = 0,8 g/kg BBI
= 0,8 g × 63,1 = 50,48 gram → 23,9%
- Lemak = 25% × 946,5 kkal
= 236,62 / 9 = 26,29 gram
- KH = 53,7% × 946,5 kkal
= 508,27/4 = 127 gram
NPC : N
=6,25 (Lemak + Karbohidrat) kkal / Protein (gram)
= 6,25 (236,62 + 508,27) / 50,48
= 6,25 (744,89) / 50,48
=4655,5 / 50,48
NPC : N
=92,2 / 1 (Nilai Rujukan 80-120 : 1)
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
- ND-1.2 Pemberian makanan bertahap disesuaikan dengan - BD-1.11.1 Albumin ↓
kondisi hemodinamika pasien - BD-1.10.1 Hemoglobin ↓
- ND-2.1 Makanan enteral berupa formula/cairan yang - BD-1.10.2 Hematokrit ↓
diberikan melalui pipa - WBC ↑
- RC-1.3 Kolaborasi dengan dokter dan perawat terkait - BD-1.1 pH darah ↓
pengobatan yang diberikan - BD-1.1.3 pCO2 ↑
PERUBAHAN DIET - Kelebihan basa ↓
- Diberikan Diet D5% 5 x 50CC + N80 100 ml (apabila residu - PD-1.1.1 Keadaan umum : GCS Undersedas
mulai jernih) + Aminofluid (IV) 500 CC selama 24 jam - PD-1.1.5 Residu
- PD-1.1.3 Bernafas dengan ventilator mode
PSIMV
- FH-1.1.1.1 Intake energi tidak adekuat
- FH-1.3.2.1 Pemberian nutrisi parenteral D5%
50CC + N80 100 ml

RENCANA KONSELING GIZI

Pemberian edukasi kepada keluarga Px mengenai pemberian makan

parenteral kepada Px selama pasien berada di ruangan ICU.

AHLI GIZI
Kelompok 1
 NCP HARI – 3 (26 September 2020)

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama : Tn. S
No.Register : xxxxxxx
Ruang :
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi appendicitis abses + ALO dd efusi pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA = 30 cm
%LLA/U = (LLA/Persentil 50%) x 100% Status gizi normal
= (30/32,2) x 100%
berdasarkan
= 93,2%
perhitungan %LILA
TL: 52 cm
TB estimasi (rumus Chumlea) = 64,19 + (2,02×TL) – (0,04×U)
= 64,19 + (2,02×52) – (0,04×45) = 167,4 cm
BBI = TB (m2) × 22,5
= (1,674)2 × 22,5 = 63,1 kg
BIOKIMIA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi BD-1.11.1
Albumin (g/dL) 3,07 3,5 – 5,5 Rendah Albumin rendah
Hb (mg/dL) 11,7 13,4 – 17,7 Rendah BD-10.1 Hb rendah
Hematokrit (%) 35,7 40-47 Rendah BD-1.10.2
WBC (103/μL) 12,53 4,3 – 10,3 Tinggi Hematokrit rendah
WBC tinggi
PLT (103/μL) 188 142 – 424 Normal
BD-1.2.1 Ureum
Ureum (mg/dL) 113 16,6 – 48,5 Tinggi
tinggi
Kreatinin 2,6 <1,2 Tinggi BD-1.2.2 Kreatinin
(mg/dL) tinggi
pH 7,31 7,35 – 7,45 Rendah (Asam)
BD-1.1 pH darah
pCO2 (mmHg) 52,6 35 - 45 Tinggi rendah
pO2 (mmHg) 74,7 80 - 100 Rendah BD-1.1.3 pCO2
HCO3 26,4 21 - 28 Normal tinggi
(mmol/L) BD-1.1.4 pO2
Kelebihan -0,1 (-3) – (+3) Normal rendah
basa (mmol/L) Saturasi O2 rendah
Saturasi O2 (%) 93,2 95-100 Rendah

FISIK-KLINIS Fisik :
 GCS undersedasi PD-1.1.1.1
 Ventilator (P-SIMV Mode) GCS undersedasi,
bernafas dengan
Klinis : ventilator
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kategori
TD 110/70 mmHg 120/60 mmHg Normal
Nadi 100x/menit 60-100x/menit Normal
RR 14x/menit 12-20x/menit Normal
Suhu 36,7°C 36,5-37,5°C Normal

Sumber : honestdocs.id
RIWAYAT GIZI Hasil Recall : FH-1.3.1.1 formula
Waktu Formula Jumlah (ml) enteral N80 100 ml
Residu 120 ml (Kuning kehijauan)
09.00 D5% 50 FH-1.3.2.1
Pemberian nutrisi
12.00 D5% 50
parenteral D5% 5 x
16.00 D5% 50
50 ml + Aminofluid
19.00 D5% 50
(IV) 500 ml
22.00 D5% 50
Residu 10 ml (Kuning jernih)
06.00 N80 100
Aminofluid (IV) 500
FH-1.1.1.1 Total
Energi Protein Lemak KH Energi Intake
(kkal) (g) (g) (g) Defisit Tingkat
Asupan makanan 518,35 20,9 2,65 111,6 Berat
Kebutuhan 946,5 50,48 26,29 127
% Asupan 54,8 41,4 10,1 87,9
Interpretasi Defisit Defisit Defisit Defisit
Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat
Berat Berat Berat Ringan

RIWAYAT Riwayat personal:

PERSONAL - Pekerjaan : pemilik warung makan CH-2.1.2 (P) Post
- Anggota keluarga: 6 orang dan 2 karyawan laparotomy
- Tidak merokok eksplorasi
Riwayat medis: apendictitis abses
- Riwayat penyakit dahulu : tifus dan gastritis (4 tahun yang lalu)
- Riwayat penyakit keluarga : - CH-2.1.5 (P) ALO
- Riwayat penyakit sekarang: Post laparotomy eksplorasi apendictitis abses dd efusi pleura
+ ALO dd efusi pleura. Pasien merupakan rujukan dari RS Lavalette.
Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5 hari sebelum MRS dan sesak
napas 2 hari sebelum MRS.
Edukasi gizi:
Pernah mendapat edukasi gizi
Obat-obatan:
Ciprofloxacin Antibiotik infeksi pernapasan
Metronidazole Antibiotik infeksi bakteri H. pylori/lambung
Antrain Pereda nyeri pasca operasi
Metoclopramide Pereda mual muntah karena efek dari prosedur
bedah
Ranitidin Penghambat sekresi asam lambung
Lasix Untuk mengatasi penumpukan cairan
Sucralfat Mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, gastritis,
dan perdarahan GI Track
Infus Ringer Laktat Mengatasi dehidrasi dan menyeimbangkan eletrolit
1000 ml/24jam tubuh
DIAGNOSA GIZI NI-2.9 Keterbatasan Penerimaan Makanan berkaitan dengan penurunan kesadaran dan gangguan
fungsi respiratory ditandai dengan hasil recall total energi intake pasien defisit tingkat berat (54,8%).
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi GI
track (apendik) dan pernafasan ditandai dengan kadar albumin, hemoglobin, hematokrit rendah, dan
kadar WBC, BUN, kreatinin, pCO2 tinggi, pO2 rendah.
Perhitungan Kebutuhan Pasien Monev Hari ke-2
 Energi : 20 kkal/kgBBI
 : 20 x 63,1
: 1262 kkal
 Protein : 1,5 gram x BBI
: 1,5 x 63,1
: 94,65 gram
 Lemak : 35% x BBI
: 35% x 63,1
: 22,1 gram
 KH : (1262 : 4) – (94,65 + 22,1)
: 315,5 – 116,75
: 198,75 gram
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
- ND-1.2 Pemberian makanan bertahap disesuaikan dengan - BD-1.11.1 Albumin
- BD-10.1 Hb
kondisi hemodinamika pasien
- BD-1.10.2 Hematokrit
- ND-2.1 Makanan enteral berupa formula/cairan yang diberikan - WBC
melalui pipa - BD-1.2.1 Ureum
- BD-1.2.2 Kreatinin
- RC-1.3 Kolaborasi dengan dokter dan perawat terkait
- BD-1.1 pH darah
pengobatan yang diberikan - BD-1.1.3 pCO2
PERUBAHAN DIET - BD-1.1.4 pO2
- Saturasi O2
Diberikan diet Formula N80 100 ml + D5% 5×50 ml + Aminofluid - PD-1.1.1.1 GCS undersedasi, bernafas dengan
(IV) 500 ml selama 24 jam ventilator
- FH-1.3.1.1 formula enteral N80 100 ml
- FH-1.3.2.1 Pemberian nutrisi parenteral D5% 5 x
50 ml + Aminofluid (IV) 500 ml
- FH-1.1.1.1 Total Energi Intake

RENCANA KONSELING GIZI

Pemberian edukasi kepada keluarga Px mengenai pemberian makan

enteral dan parenteral kepada Px selama pasien berada di ruangan
ICU.

AHLI GIZI

Kelompok 1
NCP HARI – 4 (27 September 2020)

Nama : Tn. S
Ruang/ No. Register :
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi apendictitis abses + ALO dd efusi pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 30 cm Status gizi normal
Status gizi = LILA aktual/LILA persentil × 100% berdasarkan
= 30/32,2 × 100% = 93,2% perhitungan %LILA
TL: 52 cm
TB estimasi (rumus Chumlea) = 64,19 + (2,02×TL) – (0,04×U)
= 64,19 + (2,02×52) – (0,04×45) = 167,4 cm
BBI = TB (m2) × 22,5
= 1,674 × 22,5 = 63,1 kg
BIOKIMIA Pemeriksaan Nilai Kadar Normal
GDS (mg/dL)
Albumin (g/dL) 2,75 3,5–5,5 BD-1.11.1 Albumin
Hemoglobin (mg/dL) 11,2 13,4–17,7 BD-1.10.1 Hemoglo
Hematokrit (%) 34,3 40–47 BD-1.10.2 Hematok
RBC (106/ µL)
WBC (103/µL) 12,11 4,3–10,3 WBC ↑
PLT (103/µL) 148 142–424
Ureum (mg/dL) 108,4 16,6–48,5 BD-1.2.1 BUN ↑
Kreatinin (mg/dL) 1,95 <1,2 BD-1.2.2 Kreatinin
Na (mmol/L) 135–144
K (mmol/L) 3,6–4,8
Cl (mmol/L) 97–106
pH 7,37 7,35–7,45
pCO2 (mmHg) 53,3 35–45 BD-1.1.3 pCO2 ↑
pO2 (mmHg) 116,6 80–100 BD-1.1.4 pO2 ↑
HCO3 (mmol/L) 27,6 21–28
Kelebihan basa (mmol/L) 3,5 (-3) – (+3) Kelebihan basa ↑
Saturasi O2 (%) 98,1 95-100
FISIK-KLINIS Fisik
- Pasca operasi hari-5
- GCS undersedasi PD-1.1.1 Pasien
- Terpasang NGT dengan residu lambung warna kuning undersedasi
- Pasien bernafas spontan dengan backup ventilator PD-1.1.5 Residu
- Tidak demam lambung kuning (ad
infeksi)
PD-1.1.3 Bernapas
Klinis
dengan ventilator
- TD 120/60 mmHg (N: 90/60 – 120/80 mmHg)
- HR 98x/menit (N: 60–100x/menit)
- RR (on ventilator) 20x/menit (N: 12–20x/menit)
- Suhu: 36,9°C (N: 36,5°-37,5° C)
RIWAYAT GIZI Recall 24 jam Monev 3 FH-1.1.1.1 Intake to
Waktu Formula Jumlah (ml) energi tidak adekua
09.00 N80 100
Residu 150 ml (Kuning kehijauan) FH-1.3.1.1 Pember
12.00 D5% 50 nutrisi enteral N80
16.00 D5% 50
20.00 D5% 50
 24.00 D5% 50 FH-1.3.2.1 Pember
06.00 D5% 50 nutrisi parenteral D
Aminofluid (IV) 500
FH-1.3.2.2
IV fluids (Aminofluid
Formula N80 D5% Aminofluid (IV)
Jumlah 100 ml 5 x 50 500 ml
Total
ml = 250
ml
Energi (kkal) 95,85 212,5 210 518,35
Protein (g) 5,9 - 15 20,9
Lemak (g) 2,65 - - 2,65
KH (g) 11,6 62,5 37,5 111,6

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (g) (g) (g)
Asupan Makanan (*) 518,35 20,9 2,65 111,6
Kebutuhan 1262 94,65 49,1 186,245
% Asupan 41,07% 22,08% 5,39% 59,92%

Defisit Defisit Defisit Defisit

Interpretasi tingkat tingkat tingkat tingkat
berat berat berat berat

Sumber : Tabel Kategori Pemenuhan Asupan Berdasarkan

Kategori Kecukupan Gizi menurut Gibson (2005)
RIWAYAT Riwayat personal:
PERSONAL - Pekerjaan : pemilik warung makan
- Anggota keluarga: 6 orang dan 2 karyawan CH-2.1.2 (P) Post
- Tidak merokok laparotomy eksplor
Riwayat medis: apendictitis abses
- Riwayat penyakit dahulu : tifus dan gastritis (4 tahun yang lalu) CH-2.1.5 (P) ALO d
- Riwayat penyakit keluarga : - efusi pleura
- Riwayat penyakit sekarang: Post laparotomy eksplorasi apendictitis
abses + ALO dd efusi pleura. Pasien merupakan rujukan dari RS
Lavalette. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5 hari sebelum MRS
dan sesak napas 2 hari sebelum MRS.
Edukasi gizi:
Pernah mendapat edukasi gizi
Obat-obatan:
Ciprofloxacin Antibiotik infeksi pernapasan
Metronidazole Antibiotik infeksi bakteri H. pylori/lambung
Antrain Pereda nyeri pasca operasi
Metoclopramide Pereda mual muntah karena efek dari
prosedur bedah
Ranitidin Penghambat sekresi asam lambung
Lasix Untuk mengatasi penumpukan cairan
Sucralfat Mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, gastritis, dan perdarahan GI
Track
Infus Ringer Laktat Mengatasi dehidrasi dan menyeimbangkan
1000 ml/24jam eletrolit tubuh
DIAGNOSA GIZI NI-2.9 Keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan penurunan kesadaran dan gang
fungsi respiratory ditandai dengan kondisi pasien tersedasi dengan terpasangnya NGT dan ven
 dan %Asupan defisit tingkat berat.
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fung
track (apendik) dan pernafasan ditandai dengan kadar albumin, hemoglobin, hematokrit rendah
kadar WBC, BUN, kreatinin, pCO2 , pO2, dan kelebihan basa tinggi..
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI
- ND-1.2 Pemberian makanan bertahap disesuaikan dengan
kondisi hemodinamika pasien BD-1.11.1 Albumin ↓
- ND-2.1 Makanan enteral berupa formula N80 karena residu BD-1.10.1 Hemoglobin ↓
BD-1.10.2 Hematokrit ↓
sudah jernih
WBC ↑
- RC-1.3 Kolaborasi dengan dokter dan perawat terkait BD-1.2.1 BUN ↑
pengobatan yang diberikan BD-1.2.2 Kreatinin ↑
PERUBAHAN DIET BD-1.1.3 pCO2 ↑
- Diberikan formula N80 karena residu sudah jernih BD-1.1.4 pO2 ↑
Kelebihan basa ↑
PERHITUNGAN KEBUTUHAN
PD-1.1.1 Pasien undersedasi
- Energi = 25 kkal/kg BBI
PD-1.1.5 Residu lambung kuning (ada infeksi)
= 25 kkal × 63,1 = 1577,5 kkal
PD-1.1.3 Bernapas dengan ventilator
- Protein = 1,5 g/kg BBI
FH-1.1.1.1 Intake totoal energi
= 1,5 g × 63,1 = 94,65 → 24%
FH-1.3.1.1 Pemberian nutrisi enteral N80
- Lemak = 25% × 1577,5kkal
FH-1.3.2.1 Pemberian nutrisi parenteral D5%
= 394,4 / 9 = 43,8 gram
FH-1.3.2.2 IV fluids (Aminofluids)
- KH = 51% × 1577,5 kkal
= 804,5 / 4 = 201,1 gram
Perhitungan NPC: N = 6,25 x (L+KH {kkal})/ P (g)
= 6,25 x (394,4 + 804,5) / 94,65
= 6,25 x 1.198,9 / 94,65
= 7,493,125/ 94,65
= 79,1
= 79:1 (nilai rujukan 80-120:1)

RENCANA KONSELING GIZI

Pemberian edukasi kepada keluarga Px mengenai pemberian makan

enteral dan parenteral kepada Px selama pasien berada di ruangan
ICU.

Ahli Gizi

Kelompok 1
NCP HARI – 5 (28 September 2020)

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama : Tn. S
Ruang/ No. Register :
Usia : 45 tahun
Diagnosa penyakit : Post laparotomy eksplorasi apendictitis abses + ALO dd efusi pleura
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 30 cm Status gizi normal
Status gizi = LILA aktual/LILA persentil × 100% berdasarkan
= 30/32,2 × 100% = 93,2% perhitungan %LILA
TL: 52 cm
TB estimasi (rumus Chumlea) = 64,19 + (2,02×TL) – (0,04×U)
= 64,19 + (2,02×52) – (0,04×45) = 167,4 cm
BBI = TB (m2) × 22,5
= 1,674 × 22,5 = 37,67 kg
BIOKIMIA Pemeriksaan Nilai Kadar Normal BD-1.10.1 Hemoglo
Hemoglobin (mg/dL) 11,9 13,4–17,7 BD-1.2.1 BUN ↑
Ureum (mg/dL) 77 16,6–48,5 BD-1.2.2 Kreatinin
Kreatinin (mg/dL) 1,45 <1,2 BD-1.2.7 Kalium ↓
Na (mmol/L) 141 135–144 BD-1.1.3 pCO2 ↑
K (mmol/L) 2,29 3,6–4,8 BD-1.1.4 pO2 ↑
BD-1.1.6 HCO3 ↑
Cl (mmol/L) 105 97–106
BD-1.1.5 Kelebihan
pH 7,44 7,35–7,45 basa ↑
pCO2 (mmHg) 52,1 35–45
pO2 (mmHg) 182 80–100
HCO3 (mmol/L) 32 21–28
Kelebihan basa (mmol/L) -8,2 (-3) – (+3)
Saturasi O2 (%) 99,3 95-100%
FISIK-KLINIS Fisik PD-1.1.1 Pasien tid
- GCS undersedasi bisa berkomunikasi
- Terpasang NGT dan tidak ada residu PD-1.1.3 Bernafas
- Pasien bernafas spontan dengan backup ventilator dengan ventilator
- Tidak demam PD-1.1.9 TD ↑

Klinis
- TD 106/98 mmHg (N: 90/60 – 120/80 mmHg)
- HR 98x/menit (N: 60–100x/menit)
- RR (on ventilator) 18x/menit (N: 12–20x/menit)
- S 36,8oC (N: 36,5-37,5 oC)
Sumber: honestdocs.id
RIWAYAT GIZI Sekarang FH-1.2.2.1 Jumlah
24-h Recall Monev 4 asupan nutrisi ente
tidak mencukupi (<8
Waktu Formula Jumlah (ml)
09.00 D5% 50 FH-2.1.4.1 Pemasa
Residu 70 ml (hijau) NGT (+)
12.00 D5% 50
15.00 D5% 50
18.00 D5% 50
22.00 D5% 50
 Residu 10 cc (jernih)
06.00 D5% 50
Cabiven (IV) 770

Nilai Gizi yang telah dikonsumsi

Jumlah L
Formula E (kkal) P (g) KH (g)
(ml) (g)
Cambive
27,
n (IV) 770 1060,29 18, 18 51,86
27
D5% 6 x
300 51 - - 15
50 cc
27,
Jumlah 1111,29 18,18 66,86
27

Tingkat asupan pasien 24 jam terakhir

Protein
Energi (kkal) Lemak (g) KH (g)
(g)
Asupan 1111,29 18, 18 27,27 66,86
makanan
Kebutuhan 1577,5 94,65 43,8 201,1
% Asupan 70,4 19,2 62,2 33,2
Kategori Defisit Defisit Defisit Defisit
tingkat tingkat tingkat tingkat
sedang berat berat berat
Sumber: (Gibson, 2005)

- Terdapat pemasangan NGT

RIWAYAT Riwayat personal: CH-2.1.2 (P) Post

PERSONAL - Pekerjaan : pemilik warung makan laparotomy eksplor
- Anggota keluarga: 6 orang dan 2 karyawan apendictitis abses
- Tidak merokok CH-2.1.5 (P) ALO d
Riwayat medis: efusi pleura
- Riwayat penyakit dahulu : tifus dan gastritis (4 tahun yang lalu)
- Riwayat penyakit keluarga : -
- Riwayat penyakit sekarang: Post laparotomy eksplorasi apendictitis
abses + ALO dd efusi pleura. Pasien merupakan rujukan dari RS
Lavalette. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut 5 hari sebelum MRS
dan sesak napas 2 hari sebelum MRS.
Edukasi gizi:
Pernah mendapat edukasi gizi
Obat-obatan:
Ciprofloxacin Antibiotik infeksi pernapasan
Metronidazole Antibiotik infeksi bakteri H. pylori/lambung
Antrain Pereda nyeri pasca operasi
Metoclopramide Pereda mual muntah karena efek dari
prosedur bedah
Ranitidin Penghambat sekresi asam lambung
Lasix Untuk mengatasi penumpukan cairan
Sucralfat Mengatasi tukak lambung, ulkus
duodenum, gastritis, dan perdarahan GI
Track
Infus Ringer Laktat Mengatasi dehidrasi dan menyeimbangkan
1000 ml/24jam eletrolit tubuh
DIAGNOSA GIZI NI-2.6 Kekurangan nutrisi parenteral berkaitan dengan kondisi pasien yang ditandai dengan
recall total energi intake pasien defisit tingkat berat.
NI-2.9 Keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan penurunan kesadaran dan gang
fungsi respiratory ditandai dengan kondisi pasien tersedasi dengan terpasangnya NGT dan venti
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fung
track (apendik) dan pernafasan ditandai dengan kadar hemoglobin dan kalium rendah, serta
BUN, kreatinin, pCO2, pO2, HCO3 , dan kelebihan basa tinggi.
NB-2.6 Keterbatasan pemberian makanan berkaitan dengan kondisi pasien yang ditandai de
pemasangan ventilator dan hasil recall defisit tingkat berat.
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
- ND-1.2 Pemberian makanan bertahap disesuaikan dengan - BD-1.10.1 Kadar hemoglobin
kondisi hemodinamika pasien - BD-1.2.1 Kadar BUN
- ND-2.1 Makanan enteral berupa formula/cairan yang - BD-1.2.2 Kadar kreatinin
diberikan melalui pipa - BD-1.2.7 Kadar kalium
- BD-1.1.3 Kadar pCO2
- RC-1.3 Kolaborasi dengan dokter dan perawat terkait
- BD-1.1.4 Kadar pCO2
pengobatan yang diberikan
- BD-1.1.6 Kadar HCO3
- E-1.1 Edukasi kepada keluarga pasien mengenai pemberian - BD-1.1.5 Kadar basa tubuh
nutrisi enteral dan parenteral - PD-1.1.1 Kondisi verbal pasien
PERUBAHAN DIET - PD-1.1.3 RR dengan ventilator
Diberikan formula diet N80 5x100cc + Cabiven (IV) 770 - PD-1.1.9 TD
ml dalam 24 jam - FH-1.2.2.1 Asupan enteral
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN NPC : N - FH-2.1.4.1 NGT
Perhitungan Kebutuhan
Energi = 25 kkal x BBI
= 25 x 63,1
= 1577,5 kkal
Protein = 1,5 g x BBI
= 1,5 x 63,1
= 94,65 gram - > 24%
Lemak = 25 % x total energi
= 25% x 1577,5 / 9
= 43,8 gram
Karbohidrat = 51% x total energi
= 51% x 1577,5 / 4
= 201,1 gram
Perhitungan NPC : N = 6,25 x (L + KH {kkal}) / P (g)
= 6,25 x (394,2 + 804,4) / 94,65
= 79,14
= 79 : 1 (Nilai Rujukan 80-120 : 1)
RENCANA KONSELING GIZI
Pemberian edukasi kepada keluarga Px mengenai pemberian makan enteral dan parenteral kepada Px se
pasien berada di ruangan ICU

AHLI GIZI

Kelompok 1
NCP Hari ke-6
MONITORING DAN EVALUASI
Tanggal
Antropometri Sebelum Monev 1 Monev 2 Monev 3 Monev 4
Intervensi
LILA (cm) 30
Fisik/ Klinis Monev 1 Monev 2 Monev 3 Monev 4 Monev 5

GCS Undersedasi Undersedasi Undersedasi Undersedasi Undersedasi

Nadi 112x/menit 103x/menit 100x/menit 103x/menit 103x/menit
Pernafasan Ventilator Ventilator Ventilator Ventilator Ventilator
(P-SIMV (P-SIMV Mode) (P-SIMV (P-SIMV (P-SIMV
Mode)
Mode) Mode) Mode)
Residu (NGT) Kuning Kuning Kuning - -
TTV TD : 120/80 TD : 110/70 mmHg TD : 120/60 TD : 106/98 TD : 110/98
mmHg N : 100x/menit mmHg mmHg mmHg
N: RR : 14x/menit N: N: N:
99x/menit S : 36,7°C 98x/menit 98x/menit 98x/menit
RR : RR : RR : RR :
15x/menit 20x/menit 18x/menit 18x/menit
S : 36,8°C S : 36,9°C S : 36,80C S : 36,80C
Data Lab Monev 1 Monev 2 Monev 3 Monev 4 Monev 5

GDS (mg/dL)
Albumin (g/dL) 3,07 3,07 2,75
Hb (mg/dL) 11,7 11,7 11,2 11,9
Hematokrit (%) 35,7 35,7 34,3
RBC (106/ μL) 4,12
WBC (103/μL) 17,53 12,53 12,11
PLT (103/μL) 188 188 148
Ureum (mg/dL) 113 108,4 77
Kreatinin 2,6 1,95 1,45
(mg/dL)
Na (mmol/L) 141
K (mmol/L) 2,29
Cl (mmoL/L) 105
pH 7,23 7,31 7,37 7,44
pCO2 (mmHg) 51,7 52,6 53,3 52,1
pO2 (mmHg) 88 74,7 116,6 182
HCO3 (mmol/L) 22 26,4 27,6 32
Kelebihan basa -5,7 -0,1 3,5 8,2
(mmol/L)
Saturasi O2 94,8 93,2 98,1 99,3 99,5
(%)
JENIS DIET Diet Diet Diet
Parenteral Parenteral Parenteral
D5% 5x50CC D5% 5x50CC D5% 6x50CC
+ Diet Enteral + Diet Enteral + Cambiven
N80 100CC N80 100CC+ (IV) 770 ml
Aminofluid
(IV) 500 ml
Energi 308,35 kkal 518,35 kkal 1111,29 kkal
 (48,87%) (41,07%) (70,4%)
Protein 5,9 g 20,9 g 18,18 g
(15,58%) (22,08%) (19,2%)
Lemak 17,5 g 2,65 g 27,27 g (62,2
(15,2%) (11,99%) %)
Karobohidrat 80,61 g 111,6 g 66,86 g
(91,92%) (56,15%) (33,2%)

RENCANA KONSELING GIZI

AHLI GIZI

Kelompok 1
Lampiran 1. Kuesioner Frekuensi Konsumsi Asupan Gizi SQ-FFQ SMRS
Nama : Tn. A
Usia : 31 tahun
Teknik Rata-rata Rata-rata
Frekuensi Konsumsi Porsi Per kali Makan Berat
Pengolahan Frek/hari asupan
Nama Bahan Berat Matang Mentah g/hari
Makanan Kebiasaan Hari Minggu Bulan (f)
URT (g) (n) (nxf)
(x)
grg tms rbs x/mggu x/hr x/bulan grg tms rbs      
Beras     v   3       
1-1 ½ ctng     150 75 g  3  225
Roti 2 2 iris 70 g 0,3 21
Mie v 5 1 bks 150 90 g 0,7 63
Protein Hewani
Daging v 1-2 1 ptg 40 40 g 0,07 2,8
Ayam v       2     1 ptg 40     40 g 0,3 12
Ikan v       2-3      1 ekor 40     50 g 0,43 21,5
Telur v 1-2 1 btr 55 60 g 0,85 51
Protein Nabati
Tahu v       1     1 ptg  50     55 g  0,14  7,7
Tempe v 2-3 2 ptg 50 55 g 0,43 23,7
Sayuran
Bayam v 2-3 ½ mangkok 50 55 g 0,43 23,7
Kacang panjang v 2-3 ½ mangkok 50 50 g 0,43 21,5
Labu siam v 2-3 ¼ mangkok 25 25 g 0,43 11
Kangkung v 2-3 3 sdm 30 30 g 0,4 12
lain-lain
Sambal 2-3 1 bks 20 0,43 8,6
Bon cabe 2-3 4 bks 7 0,43 3
*Sumber : BPPSDM Kemnkes. 2014. Buku Foto Makanan dan FK UI, 2018. Menyusun diet berbagai penyakit Edisi ke-4
Lampiran 2.
==================================================================
Analysis of the food record forTn.A
==================================================================
Food Amount energy carbohydr.
___________________________________________________________________________

beras putih giling 225 g 812,0 kcal 178,9 g

roti tawar 21 g 57,5 kcal 10,9 g
supermie 63 g 88,8 kcal 17,8 g
daging sapi 3g 8,1 kcal 0,0 g
daging ayam 12 g 34,2 kcal 0,0 g
telur ayam 21 g 32,6 kcal 0,2 g
ikan bandeng 51 g 42,8 kcal 0,0 g
tahu 8g 6,1 kcal 0,2 g
tempe kedele murni 24 g 47,8 kcal 4,1 g
bayam segar 21 g 7,8 kcal 1,5 g
kacang panjang mentah 11 g 3,8 kcal 0,9 g
labu siam mentah 12 g 2,4 kcal 0,5 g
kangkung mentah 9g 1,4 kcal 0,2 g
cabe rawit 3g 9,5 kcal 1,7 g

Meal analysis: energy 1154,8 kcal (100 %), carbohydrate 216,9 g (100 %)

==================================================================
Result
==================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
___________________________________________________________________________
energy 1154,8 kcal 2306,7 kcal 50 %
water 0,0 g 2600,0 g 0%
protein 41,0 g(14%) 68,1 g(12 %) 60 %
fat 11,5 g(9%) 78,3 g(< 30 %) 15 %
carbohydr. 216,9 g(77%) 329,3 g(> 55 %) 66 %
dietary fiber 5,5 g 30,0 g 18 %
alcohol 0,0 g - -
PUFA 3,6 g - -
cholesterol 130,3 mg - -
Vit. A 322,9 µg 1000,0 µg 32 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E (eq.) 1,9 mg 14,0 mg 13 %
Vit. B1 0,4 mg 1,2 mg 31 %
Vit. B2 0,5 mg 1,4 mg 32 %
Vit. B6 0,7 mg 1,5 mg 49 %
tot. fol.acid 89,3 µg 400,0 µg 22 %
Vit. C 13,8 mg 100,0 mg 14 %
sodium 192,4 mg 2000,0 mg 10 %
potassium 802,6 mg 3500,0 mg 23 %
calcium 135,7 mg 1000,0 mg 14 %
magnesium 164,0 mg 350,0 mg 47 %
phosphorus 569,1 mg 700,0 mg 81 %
iron 4,6 mg 10,0 mg 46 %
zinc 4,6 mg 10,0 mg 46 %
Vit. B12 1,6 µg 3,0 µg 53 %
Vit. K 0,0 µg 70,0 µg 0%
 Referensi
Academy of Nutrition and Dietetics. 2013. International Dietetics and Nutrition Terminology
(IDNT) Reference Manual, Standardized Languange for the Nutrition Care Process,
Fourth Edition. USA, Academy of Nutrition and Dietetics.
Instalasi Gizi Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang. 2014. Pedoman Praktis
Diagnosa Gizi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar. Malang, Rumah Sakit Umum Dr.
Saiful Anwar.
McClave, S.A., et al. 2016. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Criticalli Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, 40(2): 159-211.
Gibson RS. 2005. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, New York