FORM CHEKLIST

SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN RUMAH SAKIT

1. Perencanaan Menu
Penilaian
No. Uraian (Ya = 1) Keterangan
2. Perencanaan Pengadaan Bahan Makanan
(Tidak = 0)
Terdapat peraturan pemberian makanan Penilaian
NO. Uraian acuan dalam
rumah sakit yang dijadikan (Ya = 1) Keterangan
1.
mempertimbangkan perencanaan menu untuk (Tidak = 0)
Tersedianya
pasien atauprosedur
karyawantetap (SOP) pengadaan
1
2. bahan
Terdapat
makanan
siklus menu dan pedoman menu
Memiliki spesifikasi bahan makanan yang
2 Terdapat standar resep pada setiap menu
3. disusun sesuai
Menghitung semua kebutuhan bahan makanan
3 Terdapat standar bumbu
4. satu persatu
Pemesanan bahan makanan memperhitungkan
Terdapat standar porsi penyajian
45. faktor refuse atau bagian yang dapat dimakan
(BDD) untukperbedaan
Terdapat masing-masing
antarabahan
bahanmakanan
makanan
6. Ada data macam
di ruang VIP dandan jumlah konsumen/pasien
biasa
5
tahun
Menusebelumnya
dipisahkan : Makanan Biasa, Lunak,
7.
anak, kanker, vegetarian dan Bubur Saring
6 Ada data harga bahan makanan
Terdapat pendokumentasian
8.
perencanaan sistem
Menggunakan menu pembelian yang tepat
JUMLAH langsung) sesuai
(sistem lelang/pembelian
7 dengan jenis institusi, jumlah konsumen,
kemampuan tenaga kerja dan biaya yang
tersedia
Mempunyai pedoman berat bersih bahan
8 makanan yang digunakan dan dikonversikan ke
dalam berat kotor
Ada perhitungan indeks harga makanan per
9
orang perhari
Ada perhitungan anggaran bahan makanan
10
dalam setahun
Ada bon pemesanan/pembelian bahan
11
makanan yang terdokumen dengan baik
JUMLAH

3. Pemesanan, dan Pembelian Bahan Makanan

Penilaian
No. Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
Adanya kebijakan rumah sakit tentang
1.
pembelian dan pemesanan bahan makanan
 Tersedianya anggaran dana untuk pemesanan
2.
dan pembelian bahan makanan
Terdapat surat penyataan kerjasama dengan
3. rekanan termasuk prosedur apabila barang tidak
sesuai spesifikasi
Terdapat list pemesanan bahan makanan
4.
beserta spesifikasinya
Terdapat nota pembelian
5.
JUMLAH
 4. Penerimaan Bahan Makanan
Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
1 Petugas menggunakan alat pelindung diri
a. Topi
b. Masker
c. Apron
d. Sepatu
2 Cuci tangan sebelum/sesudah bekerja

3 Ada SPO penerimaan bahan makanan.

4 Ada IK penerimaan bahan makanan

5 Bahan makanan diterima sesuai :

a. Spesifikasi (tidak rusak, suhu bahan makanan
sesuai, keamanan pangan terkendali, expired
date).
b. Pemesanan (jumlah dan jenis).
c. Bahan makanan hewani menggunakan cool
box/ mobil berpendingin.
d. Bahan makanan tidak diletakkan di lantai.
e. Ada pencatatan/ cheklist dan pelaporan.
6 Selalu menimbang dan menghitung bahan makanan
yang sudah diterima
7 Petugas mengembalikan jika terjadi ketidak cocokan
atau apabila bahan makanan telah rusak
8 Ada bon penyaluran bahan makanan

JUMLAH

5. Penyimpanan Bahan Makanan

Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
Terdapat tempat penyimpanan khusus bahan
1 makanan.
Bahan makanan disimpan dalam kontainer tertutup
2 dan ditempat yang mudah diambil, ditata dengan rapi,
dan terdapat kode area
Mencatat semua bahan makanan, rotasi, diberikan
3 label untuk masing-masing kriteria produk, dicatat
dibuku dan kartu stok.
 Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
Menggunakan sistim FIFO (First In First Out) dan
4 FEFO (first expired first out)
Memisahkan bahan makanan kering dan bahan
5 makanan basah.
Bahan makanan alergen, terpisah
6 tempatnya
Tidak menempatkan bahan makanan yang berbau
7 keras dengan makanan yang tidak berbau
Penyimpanan bahan makanan tidak menempel pada
8 lantai, dinding dan langit-langit dan disimpan diatas
rak-rak penyimpanan
Jarak penyimpanan :
Jarak bahan makanan dengan lantai 15 cm
9
Jarak bahan makanan dengan dinding 5 cm
Jarak bahan makanan dengan langit-langit 60 cm
Suhu ruang penyimpanan kering 19 - 21 °C
10

Tepung, gula pair, biji-bijian dan rempah-rempah

11 dimasukan dalam kontainer plastik dan tertutup rapat
dilengkapi dengan label
Penyimpanan bahan makanan
Penyimpanan Lauk Hewani :
- Suhu sesuai dengan lamanya bahan makanan
12
disimpan
- Daging, ayam, ikan, suhunya = 0-4°C selama 3-5
hari dan < 0o C untuk yang disimpan > 5 hari
Daging, ikan, ayam dan sejenisnya dibungkus plastik
13 dan disimpan khusus di tempat tersendiri
Suhu penyimpanan untuk buah dan sayur adalah 10oC
14 selama 5-7 hari dan disimpan menggunakan kantong
plastik, dilubangi diletakan dalam kontainer tertutup
Penyimpanan makanan jadi/masak
15 Makanan yang sudah dimasak disimpan dalam tempat
yang bersih, diberi label dan dikemas.
Makanan tidak kontak dengan air dan tetesan es
16
Makanan masak yang basah (berkuah) yang akan
segera disajikan disimpan pada suhu > 60o C, dan
17
yang belum segera disajikan disimpan pada suhu -10o
C
Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang akan
segera disajikan disimpan pada suhu ≥ 65,5o C dan
18
yang belum segera disajikan dismpan pada suhu -5o
s/d -1o C
19 Makanan disajikan dingin yang akan segera disajikan
 Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
disimpan pada suhu 5o s/d 10o C dan yang belum
segera disajikan disimpan pada suhu < 10o C
Pengecekan terhadap suhu 2x sehari dan
20 pembersihan lemari es setiap hari
Terdapat jadwal kebersihan gudang, setelah
21 dibersihkan ada checklist terisi
Semua bahan makanan dicuci dulu sebelum disimpan
22

Bahan makanan yang mempunyai bau keras, sebelum

23 disimpan harus tertutup rapat.
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu
24 dikalibrasi.
Peningkatan suhu dan kerusakan lapor Penanggung
25
jawab dan ada berita acara ke bagian teknik
Ada tindak lanjut jika suhu freezer meningkat tidak
26 sesuai standar
JUMLAH

Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
1 Ruangan persiapan terpisah dengan pengolahan
2 Petugas memakai APD
3 Bahan makanan ditimbang sesuai permintaan/
kebutuhan (bon permintaan)
Mencuci bahan makanan segar dengan air
4
mengalir
5 Mencuci bahan makanan salad/garnis dengan air
bersih, bilas dengan air siap minum
Potongan bahan makanan sesuai standar porsi
6
atau sesuai jenis masakan (contoh: daging per
porsi 50, g dan potongan sayur cap cai
menyerong)
7 Persiapan bumbu sesuai dengan menu dan
sesuai standar bumbu ditetapkan
Label pada bahan makanan yang sudah selesai
8
dipersiapkan
JUMLAH
6. Persiapan Bahan Makanan
7. Pengolahan Bahan Makanan
Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
Tersedianya prosedur tetap(SOP) pengolahan
1.
bahan makanan
Tersedianya prosedur tetap perilaku higiene
2.
sanitasi (SSOP) pengolahan bahan makanan
3. Terdapat peraturan penggunaan BTP/BTM
Peralatan pemasakan dibersihkan sebelum
4.
digunakan
Tersedianya alat pengolahan yang sesuai
5.
kebutuhan & kualitas
6. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
Pemasakan makanan berdasarkan permintaan
7.
makanan dari dietesien ruangan
Mengolah makanan biasa dan makanan lunak/diet
8.
terpisah sesuai prinsip diet
Pengolahan makanan anak terpisah, karena
9. potongan dan porsi kecil

Mengolah makanan menggunakan teknik yang

10.
benar (sesuai SPO)
Suhu dan waktu pemasakan sesuai standar,atau
11.
sesuai dengan prosedur (SOP)
Menyimpan makanan matang pada suhu panas
12.
(min 600 C)
Menyimpan makanan matang dalam kontainer
13.
tertutup
Menyimpan makanan matang secara terpisah
14.
dengan bahan makanan mentah
Makanan matang tidak diambil dengan tangan
15.
telanjang
Melakukan kegiatan kontrol produksi (penilaian
16.
cita rasa makanan)
Melakukan kontrol porsi (menghitung jumlah porsi
17.
hasil produksi makanan)
JUMLAH

8. Distribusi, Transportasi dan Penyajian

 Penilaian
No Uraian (Ya = 1) Keterangan
(Tidak = 0)
Petugas distribusi menggunakan Alat
1
Pelindung Diri (APD) lengkap
Tersedianya prosedur tetap (SOP)
2
pendistribusian dan penyajian makanan

3 Mendistribusi makanan sesuai SPO

Tersedianya peralatan distribusi dan penyajian

4
yang sesuai jumlah dan kualitasnya
Peralatan makan dan kontainer tempat
5 makanan dicuci bersih, diseduh air panas
sebelum digunakan
Tersedianya standar porsi penyajian yang
6
ditetapkan dan tertulis
Melakukan control porsi penyajian sesuai
7
standar
Makanan disajikan sesuai permintaan diet dan
8
diberi label dengan identitas lengkap

9 Distribusi makanan tepat diet dan tepat waktu

Kebersihan food trolly atau mobil pengangkut

10
makanan dilakukan setiap hari oleh pramusaji
Suhu penyajian makanan sesuai dengan jenis
masakannya:
11
- Penyajian panas: 600-800 C
- Penyajian hangat: 300-450 C
Transportasi makanan menggunakan tempat
12
yang tertutup.
Makanan yang disajikan menarik dengan
13
menggunakan garnis dan alat saji yang tepat.
Memperhatikan kebersihan alat yang digunakan
14
pada pendistribusian dan penyajian makanan.
Tenaga kerja menggunakan alat pelindung saat
15 distribusi/ memegang makanan (sendok,
penjepit atau plastic penutup tangan)
Ahli Gizi ruangan mengontrol makanan yang
16
dibawa oleh keluarga.
JUMLAH