PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI

CV ABADI CATERING TAHUN 2019

SISTEM PENGADAAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 0
Memiliki spesifikasi bahan makanan yang baik untuk 1
1
berbagai golongan bahan makanan
Pemesanan bahan makanan memperhitungkan faktor 1
2 refuse atau Bagian yg Dapat Dimakan (BDD) untuk
masing-masing bahan makanan
Menggunakan sistem pembelian yang tepat (sistem 1
lelang/pembelian langsung) sesuai dengan jenis
3
institusi, jumlah konsumen, kemampuan tenaga kerja
dan biaya yang tersedia
Ada bon pemesanan/pembelian bahan makanan yang 1
4
terdokumen dengan baik
Ada surat perjanjian kontrak (bila menggunakan sistem 1
5
pembelian formal)
Tenaga pengadaan makanan mempunyai pengetahuan 1
6
yang cukup tentang bahan makanan
JUMLAH 6
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI

CV ABADI CATERING TAHUN 2019

SISTEM PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 0
1 Tenaga penerima bahan makanan memiliki sifat teliti, 1
cepat/cekatan, memiliki pengetahuan yang luas tentang
bahan makanan, dan tidak mudah berkompromi
2 Ada dokumen rincian pesanan bahan makanan harian 1
berupa macam dan jumlah yang dipesan/akan diterima.
3 Ada spesifikasi bahan makanan yang telah ditetapkan, 1
yang tertulis dan jelas
4 Ada tempat penerimaan bahan makanan yang memadai 1
5 Truk / mobil pengangkut (bila ada) dalam keadaan 1
bersih dan tersanitasi
6 Ada sarana penerimaan bahan makanan seperti 1
timbangan, meja, pisau, dan alat lain yang dibutuhkan.
7 Sarana penimbangan selalu dikalibrasi. 0
8 Selalu menimbang dan menghitung bahan makanan 0
yang sudah diterima.
9 Memeriksa dan mencocokkan bahan makanan yang 1
diterima dengan surat permintaan baik segi kuantitas
maupun kualitas (sesuai spesifikasi)
10 Petugas mengembalikan jika terjadi ketidak cocokkan 1
atau apabila bahan makanan telah rusak.
11 Faktur pembelian ditandatangani setelah bahan 1
diterima dan didokumentasikan
12 Ada pencatatan dan pelaporan penerimaan bahan 1
makanan
13 Penyerahan bahan makanan pada bagian persiapan dan 1
penyimpanan dengan menggunakan bon
JUMLAH 13
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI

CV ABADI CATERING TAHUN 2019

SISTEM PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 0
1 Terdapat tempat penyimpanan khusus bahan makanan. 1
Mencatat semua bahan makanan, rotasi, diberikan label 0
2
untuk masing-masing kriteria produk.
3 Menggunakan sistim FIFO (First In First Out) 1
Memisahkan bahan makanan kering dan bahan 1
4
makanan basah.
Tidak menempatkan bahan makanan yang berbau keras 1
5
dengan makanan yang tidak berbau
Penyimpanan bahan makanan tidak menempel pada 1
6 lantai, dinding dan langit-langit dan disimpan diatas
rak-rak penyimpanan
Jarak penyimpanan : 1
Jarak bahan makanan dengan lantai 15-30 cm
7
Jarak bahan makanan dengan dinding 5-10 cm
Jarak bahan makanan dengan langit-langit 30 cm
8 Suhu ruang penyimpanan kering 19 - 21 °C 0
Tepung, biji-bijian dan rempah-rempah dimasukan 0
9 dalam kontainer plastik dan tertutup rapat dilengkapi
dengan label
Penyimpanan Lauk Hewani : 1
- Suhu sesuai dengan lamanya bahan makanan
10 disimpan
- Daging, ayam, ikan, suhunya = 0-4°C selama 3-5 hari
dan < 00 C untuk yang disimpan > 5 hari
Daging, ikan, ayam dan sejenisnya dibungkus plastik 1
11
dan disimpan khusus di tempat tersendiri
Suhu penyimpanan untuk buah dan sayur adalah 5-15 0 1
12
C selama 5-7 hari.
Bahan makanan yang sudah dimasak disimpan dalam 0
13
tempat yang bersih, diberi label dan dikemas.
14 Makanan tidak kontak dengan air dan tetesan es 1
Pengecekan terhadap suhu 2 x sehari dan pembersihan 0
15
lemari es setiap hari
16 Semua bahan makanan dicuci dulu sebelum disimpan 0
Bahan makanan yang mempunyai bau keras, sebelum 1
17
disimpan harus tertutup rapat.
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu 0
18
dikalibrasi.
JUMLAH 11
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI

CV ABADI CATERING TAHUN 2019

SISTEM PERSIAPAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 0
1 Tersedianya peralatan persiapan sesuai kebutuhan 1
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu 0
2
dikalibrasi.
Tersedianya prosedur tetap (SOP) persiapan yang 0
3
tertulis.
4 Terdapat standar bumbu dan standar resep yang tertulis 1
Terdapat Standard Sanitasi Operasional Prosedur 0
5
(SSOP) dalam persiapan bahan makanan
6 Terdapat standar porsi yang tertulis 1
7 Kualitas bumbu yang digunakan cukup baik 1
Memisahkan bagian yang dapat dan tidak dapat 1
8
dimakan sebelum dicuci
Melakukan pencucian bahan makanan dengan air 1
9
mengalir sebelum pemotongan .
Pemotongan bahan makanan menurut standar yang 1
10 telah ditetapkan atau disesuaikan dengan jenis
hidangan/masakan
Waktu persiapan bumbu yang tepat dan proses 1
11
penanganan yang tepat
Ada pengawasan porsi selama persiapan (ukuran 1
12
potongan, dll)
JUMLAH 9
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI

CV ABADI CATERING TAHUN 2019

SISTEM PEMASAKAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 0
1 Peralatan pemasakan dibersihkan sebelum digunakan. 1
Tersedianya peralatan pemasakan yang sesuai 1
2
kebutuhan & kualitas.
Tersedianya prosedur tetap (SOP) pemasakan bahan 0
3
makanan
Tersedianya prosedur tetap perilaku higiene sanitasi 0
4
(SSOP) pemasakan bahan makanan
5 Terdapat peraturan penggunaan BTP/BTM 0
Prosedur dan urutan memasak sesuai standar resep 0
6
atau SOP.
Terdapat susunan resep tertulis yang benar yang 0
7 meliputi: nama menu, jumlah porsi, bahan-bahan,
bumbu-bumbu, cara membuat dan nilai gizi
Suhu dan waktu pemasakan sesuai standar, atau sesuai 0
8
dengan prosedur (SOP)
9 Lama Waktu pemasakan tepat (sesuai SOP) 1
Jarak waktu antara persiapan, pemasakan dan 1
10 penyajian/ pelayanan tepat waktu atau sedikit lebih
mendahului dari waktu yang ditetapkan
Melakukan kegiatan kontrol produksi (penilaian cita 1
11
rasa makanan)
Melakukan kontrol porsi (menghitung jumlah porsi 1
12
hasil produksi makanan)
JUMLAH 6

Total Skor Keamanan Pangan =

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHEKLIST HASIL PENILAIAN PENERAPAN HIGIENE SANITASI DAN KEAMANAN PANGAN

CV ABADI CATERING TAHUN 2019
(Kepmenkes 715/2003 dan 1098/2003)

NILAI
NO KOMPONEN DAN SUB KOMPONEN YA TIDAK
(1-2) (0)
A. Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Makaan (PPB)
1 Bahan makanan yang digunakan masih segar, tidak rusak, tidak busuk 2
2 Menggunakan sistim FIFO (First In First Out) 2
3 Mencatat semua bahan makanan, rotasi, diberikan label untuk masing-masing kriteria 0
produk.
4 Penyimpanan bahan makanan basah dan kering dilakukan di tempat terpisah 2
5 Tidak menggunakan wadah / kotak bekas bahan kimia berbahaya untuk menyimpan dan 2
membawa bahan makanan
6 Bahan makanan disimpan jauh dari bahan beracun/berbahaya 2
7 Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup, bersih dan tidak terkena sinar matahari secara 1
langsung
8 Penyimpanan bahan makanan tidak menempel pada lantai, dinding dan langit-langit 2
dan disimpan diatas rak-rak penyimpanan
9 Semua bahan makanan dicuci dulu sebelum disimpan 1
10 Bahan makanan yang mempunyai bau keras, sebelum disimpan harus tertutup rapat. 2
Jumlah Nilai 16
B. Higiene Pemasakan (HGP)
1 Pemasak harus berpakaian bersih 2
2 Pemasak memakai alat pelindung diri / APD (penutup kepala, celemek, masker, sarung tangan 2
dan sepatu) selama memasak
3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah memasak serta sesudah dari toilet menggunakan air 1
bersih yang mengalir dan sabun
4 Ketika bersin tidak menghadap ke makanan 2
5 Kuku pemasak selalu bersih dan tidak panjang 1
Jumlah Nilai 8
C. Persiapan dan Pengolahan Bahan Makanan (PBM)
1 Peralatan memasak yang digunakan harus bersih dan kering 2
2 Peralatan memasak harus dicuci sebelum dan sesudah dipakai memasak 2
3 Peralatan memasak dikeringkan terlebih dahulu setelah dicuci 2
4 Peralatan memasak disimpan ditempat yang bersih 1
5 Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh dari bahan beracun / berbahaya 2
6 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan bersih 1
7 Dapur tempat memasak harus dalam keadaan kering 1
8 Dapur tempat memasak harus mempunyai ventilasi yang cukup 2
9 Dapur terletak jauh dari kandang ternak 2
10 Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup 2
11 Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup 2
12 Pembuangan air limbah harus lancar 2
13 Bahan beracun / berbahaya tidak boleh disimpan di dapur 2
14 Jarak tempat memasak ke tempat distribusi (Puskesmas) tidak lebih dari satu jam 2
15 Terdapat susunan resep tertulis yang benar yang meliputi: nama menu, jumlah porsi, 2
bahan-bahan, bumbu-bumbu, cara membuat dan nilai gizi
16 Peralatan persiapan bahan makanan yang digunakan harus bersih 1
17 Bagian yang tidak dapat dimakan tidak ikut dimasak 2
18 Bahan makanan dicuci dengan air bersih yang mengalir 2
19 Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang bersih 2
20 Adonan / bahan makanan yang telah diracik harus segera dimasak 2
21 Terdapat peraturan penggunaan BTP/BTM 1
22 Makanan yang diolah dengan digoreng, menggunakan minyak goreng yang penggunaannya 1
maksimal 3 kali
23 Merebus dan mengukus makanan dalam wadah tertutup 2
24 Makanan segera diangkat setelah matang 1
25 Makanan yang telah matang tidak dipegang langsung (dipegang menggunakan alat penjepit, 1
sendok, garpu atau sarung tangan/handscone)
26 Melakukan kegiatan kontrol produksi (penilaian cita rasa makanan) 2
27 Melakukan kontrol porsi (menghitung jumlah porsi hasil produksi makanan) 1
28 Makanan yang telah matang ditempatkan pada wadah bersih dan tertutup terhindar dari debu 2
dan serangga
29 Makanan dibungkus dengan pembungkus yang bersih, tidak menggunakan pembungkus dengan 2
bahan beracun/berbahaya
30 Tidak menyimpan makanan yang matang lebih dari 4 jam terutama makanan berkuah dan 2
bersantan
Jumlah Nilai 51
D. Distribusi Makanan (DPM)
1 Selama distribusi makanan ditempatkan dalam wadah/tempat yang tertutup 2
2 Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa atau berbau basi sebelum dibagikan 2
3 Petugas distribusi berpakaian bersih dan memakai APD 2
4 Petugas mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun sebelum memorsi makanan 2
5 Makanan disajikan dalam tempat yang bersih, kering dan tertutup 2
Jumlah Nilai 10

Komponen Penilaian Penerapan Higiene Sanitasi

Hasil Skor Kategori
dan Keamanan Pangan
A. PPB (Total Skor / 20) x 100% 80 Rawan, Tetapi Aman Dikonsumsi
B. HGP (Total Skor / 10) x 100% 80 Rawan, Tetapi Aman Dikonsumsi
C. PBM (Total Skor / 60) x 100% 85 Rawan, Tetapi Aman Dikonsumsi
D. DMP (Total Skor / 10) x 100% 100 Baik