FORM PENILAIAN

KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

NamaInstitusi : Katering Es-En

Nomor :-

NamaPemeriksa : Ahli Gizi Kesling, PPI

Alamat Institusi :Sengon, Purwosari

Tanggal Penilaian :6 September 2019

Penilaian
No. Uraian Bobot
Ya Tidak

TenagaKerja

1. Menggunakanpakaian/ atributsesuaidengan SOP

(pakaiansebaiknyaseragam, bersih,
rambutdipotongpendekatautertutuptopi)

2. Tidakmenggunakansepatuberhaktinggidanlicin

3. Tidakberpenyakitsepertikulit, infeksinafas, bisul, koreng,

batuk-
batukataukalaulukaterbukaharussegeraditutupdenganplestert
ahan air

4. Mencucitangandenganbersihsebelumdansesudahmenjamah
makanan

5. Berperilakusehatsepertitidakmemegangrambut, hidung,
kuping, gigi/
mulutataubagiantubuhlainnyasaatmenjamahmakanan
6. Kuku pendek, bersih , terhindardaribersindansebagainya

7. Pakaiansebaiknyaseragam, bersih,
rambutdipotongpendekatautertutuptopi

8. Berhentibekerjaataumelakukanpekerjaan yang
ringansaatmerasasakit

9. Adanyapelatihandanevaluasitenagakerjadalammewujudkank
esehatandankeselamatankerja

10. Adanyapelatihandanevaluasitenagakerjamengenaicarapengg
unaanperalatanataumesin yang ada

11. Menggunakanpelindungtangansaatmemegangperalatan yang

panasataudingin

12. Tidakmenggunakanperhiasansaatbekerja

13. Adanyasimulasijikaterjadisesuatuhal yang

tidakdiinginkansepertikebakaranatauhalberbahayalainnya

14. Menggunakan masker jikamerasasakit, agar

tidakmenularikaryawan lain

15. Menjagakebersihanpakaiankerja (menggantipakaianminimal

2 harisekaliataumenggantijikasudahterlalukotor)

16. Menanganimakananmatangdanesdenganalatpengamansepert
isarungtangankhusus/ plastik yang bersihataualatlainnya

17. Tersedia SSOP bagikaryawandanmelakukanevaluasi

18. Alurkerjakaryawansatuarah

19. Adanya pengaturan jam kerja, shift, tenagakerjawanita,

tenagakerjakaummuda, pengaturan jam lembur

Bangunan
20. Lantaitempatbekerjatidaklicinataurusak

21. Cahayalampucukup, tidakterlaluterang, tidakterlalugelap (±

10 fc )

22. Ventilasiatausirkulasiudaracukupuntukmenghindarikelelaha
nkaryawan

23. Ruanggerakkaryawanmemenuhistandart ( ± 2 m²)

24. Tersediaruangkesehatan

25. Tersediakamarmandi, WC yang

dilengkapidenganwastafeldan tissue.

26. Tersediaruangistirahat

27. Tersediaruangmerokok

28. Tersediaruangmenyusui

29. Adanyacontrolterhadaptemperatureruangdenganmemasangt
hermometerruangan.

30. Adanyacontrolterhadappolusi.

31. Pemasangan "Exhaust Fan"

(perlindunganterhadapkelembabanudara).

32. Sistimventilasidanpengaturansuhuudaradalamruang
(lokasiudaramasuk, ekstraksiudara, filtrasi,
pembersihandanpemeliharaansecaraberkala filter AC)
minimal setahunsekali,
controlmikrobiologisertadistribusiudarauntukpencegahanpen
yakit "Legionairre Diseases "

33. Perencanaanjendelasehubungandenganpergantianudarajika
AC mati.
34. Pemasangan fan di dalam lift.

35. Mengembangkanlingkungan visual yang

tepatuntukkerjadengankombinasicahaya (agar
tidakterlalucepatterjadinyakelelahanmata).

Sarana dan Prasana

36. Tersedia P3K

37. Tersediatanduuntukmengangkatkaryawan yang sakit

38. Tersediaalatpemadamkebakaran ( fire extinguishers )

39. Tersediapaludarurat

40. Tersediasirinedaruratbilaterjadikebakaran

41. Tersedia SOP untuksetiappenggunaanmesin-mesinkhusus

42. Tersedialokerkhususbagikaryawan

43. Tersediadaftarnomor telephone daruratsepertirumahsakit,

kantorpolisi, pemadamkebakarandll

44. Tersediapetaketempat –
tempatdaruratterdekatsepertirumahsakit, kantorpolisidll

45. Tersediapintudanjendeladarurat

46. Tersediatanggadaruratjika lift tidakbiasdigunakan

47. Tersedia peta petunjukpadasetiapruangan/unit kerja/tempat

yang strategismisalnyadekat lift dll, lampudaruratmenuju
exit door

48. Tersedia stiker, poster "dilarangmerokok”

49. Penggunaanlampuemergensi (emergency lamp) di

setiaptangga.
50. Secaraperiodicperalatan/penunjangkerjaperlu di up grade.

51. Tersedia label yang jelaspadasetiapwadahataubotolbahan-

bahankimiaberbahaya.

Presentase

Purwosari, 6 September 2019

Pemeriksa,

..........................................
1. ANALISIS KETENAGAAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 Ada struktur organisasi
2 Kualifikasitenagasesuaidenganjabatan
Ratio tenaga sesuai dengan jumlah konsumen yang
dilayani
S1/DIV Non Gizi =
3 D3 Gizi =

SMK/sederajat=
SD/SMP =

4 Cara penerimaan dan penempatan tenaga kerja

sesuai aturan
5 Pelatihan,
bimbingandanpenyediaanjuklakbagitenagakerja
Ada penyediaanAlatPelindungDiri (APD) seperti:
6
celemek, tutupkepala, sepatukerja, dll
JUMLAH
PRESENTASE

2. SISTEM PENGADAAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
Memilikispesifikasibahanmakanan yang
1
baikuntukberbagaigolonganbahanmakanan
Pemesanan bahan makanan memperhitungkan
2 faktor refuse atau Bagian yg Dapat Dimakan
(BDD) untuk masing-masing bahan makanan
Menggunakansistempembelian yang tepat
(sistemlelang/pembelianlangsung)
3
sesuaidenganjenisinstitusi, jumlahkonsumen,
kemampuantenagakerjadanbiaya yang tersedia
 Ada bon pemesanan/pembelian bahan makanan
4
yang terdokumen dengan baik
Ada surat perjanjian kontrak (bila menggunakan
5
sistem pembelian formal)
Tenaga pengadaan makanan mempunyai
6
pengetahuan yang cukup tentang bahan makanan
JUMLAH
PRESENTASE

3. SISTEM PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 Tenaga penerima bahan makanan memiliki sifat
teliti, cepat/cekatan, memiliki pengetahuan yang
luas tentang bahan makanan, dan tidak mudah
berkompromi
2 Ada dokumen rincian pesanan bahan makanan
harian berupa macam dan jumlah yang
dipesan/akan diterima.
3 Ada spesifikasi bahan makanan yang telah
ditetapkan, yang tertulis dan jelas
4 Ada tempat penerimaan bahan makanan yang
memadai
5 Truk / mobil pengangkut (bila ada) dalam keadaan
bersih dan tersanitasi
6 Ada sarana penerimaan bahan makanan seperti
timbangan, meja, pisau, dan alat lain yang
dibutuhkan.
7 Sarana penimbangan selalu dikalibrasi.
8 Selalu menimbang dan menghitung bahan
makanan yang sudah diterima.
9 Memeriksa dan mencocokkan bahan makanan
yang diterima dengan surat permintaan baik segi
 kuantitas maupun kualitas (sesuai spesifikasi)
10 Petugas mengembalikan jika terjadi ketidak
cocokkan atau apabila bahan makanan telah rusak.
11 Faktur pembelian ditandatangani setelah bahan
diterima dan didokumentasikan
12 Ada pencatatan dan pelaporan penerimaan bahan
makanan
13 Penyerahan bahan makanan pada bagian persiapan
dan penyimpanan dengan menggunakan bon
JUMLAH
PRESENTASE

4. SISTEM PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
Terdapat tempat penyimpanan khusus bahan
1
makanan.
Mencatat semua bahan makanan, rotasi, diberikan
2
label untuk masing-masing kriteria produk.
3 Menggunakan sistim FIFO (First In First Out)
Memisahkan bahan makanan kering dan bahan
4
makanan basah.
Tidak menempatkan bahan makanan yang berbau
5
keras dengan makanan yang tidak berbau
Penyimpanan bahan makanan tidak menempel
6 pada lantai, dinding dan langit-langit dan disimpan
diatas rak-rak penyimpanan
Jarak penyimpanan :
Jarak bahan makanan dengan lantai 15 cm
7
Jarak bahan makanan dengan dinding 5 cm
Jarak bahan makanan dengan langit-langit 60 cm
8 Suhu ruang penyimpanan kering 19 - 21 °C
Tepung, biji-bijian dan rempah-rempah dimasukan
9 dalam kontainer plastik dan tertutup rapat
dilengkapi dengan label
Penyimpanan bahan makanan
Penyimpanan Lauk Hewani :

10 - Suhu sesuai dengan lamanya bahan makanan

disimpan
- Daging, ayam, ikan, suhunya = 0-4°C selama 3-5
hari dan < 00 C untuk yang disimpan > 5 hari
Daging, ikan, ayam dan sejenisnya dibungkus
11
plastik dan disimpan khusus di tempat tersendiri
Suhu penyimpanan untuk buah dan sayur adalah
12
10 0 C selama 5-7 hari.
Penyimpanan makanan jadi/masak
13 Makanan yang sudah dimasak disimpan dalam
tempat yang bersih, diberi label dan dikemas.
14 Makanan tidak kontak dengan air dan tetesan es
Makan masak yang basah (berkuah) yang akan
segera disajikan disimpan pada suhu > 60 C, dan
15
yang belum segera disajikan disimpan pada suhu -
10 C
Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang akan
segera disajikan disimpan pada suhu ≥ 65,5 C dan
16
yang belum segera disajikan dismpan pada suhu -5
s/d -1 C
Makanan disajikan dingin yang akan segera
disajikan disimpan pada suhu 5 s/d 10 C dan yang
17
belum segera disajikan disimpan pada suhu < 10
C
Pengecekan terhadap suhu 2 x sehari dan
18
pembersihan lemari es setiap hari
Semua bahan makanan dicuci dulu sebelum
19
disimpan
 Bahan makanan yang mempunyai bau keras,
20
sebelum disimpan harus tertutup rapat.
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu
21
dikalibrasi.
JUMLAH
PRESENTASE

5. SISTEM PERSIAPAN BAHAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 Tersedianya peralatan persiapan sesuai kebutuhan
Sarana penimbangan dan pengukuran suhu selalu
2
dikalibrasi.
Tersedianya prosedur tetap (SOP) persiapan yang
3
tertulis.
Terdapat standar bumbu dan standar resep yang
4
tertulis
Terdapat Standard Sanitasi Operasional Prosedur
5
(SSOP) dalam persiapan bahan makanan
6 Terdapat standar porsi yang tertulis
7 Kualitas bumbu yang digunakan cukup baik
Memisahkan bagian yang dapat dan tidak dapat
8
dimakan sebelum dicuci
Melakukan pencucian bahan makanan dengan air
9
mengalir sebelum pemotongan .
Pemotongan bahan makanan menurut standar yang
10 telah ditetapkan atau disesuaikan dengan jenis
hidangan/masakan
Waktu persiapan bumbu yang tepat dan proses
11
penanganan yang tepat
Ada pengawasan porsi selama persiapan (ukuran
12
potongan, dll)
 JUMLAH
PRESENTASE

6. SISTEM PEMASAKAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
Peralatan pemasakan dibersihkan sebelum
1
digunakan.
Tersedianya peralatan pemasakan yang sesuai
2
kebutuhan & kualitas.
Tersedianya prosedur tetap (SOP) pemasakan
3
bahan makanan
Tersedianya prosedur tetap perilaku higiene
4
sanitasi (SSOP) pemasakan bahan makanan
5 Terdapat peraturan penggunaan BTP/BTM
Prosedur dan urutan memasak sesuai standar
6
resep atau SOP.
Terdapat susunan resep tertulis yang benar yang
7 meliputi: nama menu, jumlah porsi, bahan-bahan,
bumbu-bumbu, cara membuat dan nilai gizi
Suhu dan waktu pemasakan sesuai standar, atau
8
sesuai dengan prosedur (SOP)
9 Lama Waktu pemasakan tepat (sesuai SOP)
Jarakwaktuantarapersiapan,
pemasakandanpenyajian/
10
pelayanantepatwaktuatausedikitlebihmendahuluida
riwaktu yang ditetapkan
Melakukan kegiatan kontrol produksi (penilaian
11
cita rasa makanan)
Melakukan kontrol porsi (menghitung jumlah
12
porsi hasil produksi makanan)
JUMLAH
 PRESENTASE

10. SISTEM DISTRIBUSI DAN PENYAJIAN MAKANAN

NO URAIAN YA TIDAK
Melaksanakan sistem distribusi makanan sesuai
1
persyaratan
Tersedianya standar porsi penyajian yang
2
ditetapkan dan tertulis
Tersedianya peralatan distribusi dan penyajian
3
yang sesuai jumlah dan kualitasnya
4 Melakukan kontrol porsi penyajian sesuai standar
Tersedianya prosedur tetap pendistribusian dan
5
penyajian makanan (SOP)
JUMLAH
PRESENTASE

11. SISTEM PENCUCIAN PERALATAN

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pencucian alat menggunakan air hangat
Pencucian alat menggunakan sabun yang sesuai
2
untuk mencuci alat
Prosedur pencucian alat sesuai standar
3
(mesin/manual)
Mencuci alat sesuai dengan jenisnya masing-
4
masing

sanitasi peralatan pengolahan dan penyajian

makanan cukup baik:
- Tidak ada sisa kotoran melekat seperti :
5
minyak, sabun, dan lain-lain
- Bau tidak amis
- Disimpan pada tempat yang aman dan
terlindung dari debu
 JUMLAH
PRESENTASE

12. SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH DAN LIMBAH

NO URAIAN YA TIDAK
1 Tempat sampah jumlahnya mencukupi
Tempat sampah terbuat dari bahan yang
2
berkualitas baik
3 Tempat sampah selalu tertutup
4 Sampah dibuang segera setelah selesai memasak
Tempat pengumpulan sampah sementara berjarak
5
> 500 m dari dapur
6 Sistem pembuangan limbah tertutup
JUMLAH
PRESENTASE

13. PERSONAL HYGIENE DAN PELATIHAN KARYAWAN

NO URAIAN YA TIDAK
Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara
1
berkala.
Karyawan yang bekerja di unit pengolahan dalam
2 keadaan sehat dan tidak menderita penyakit
menular.
Karyawan menjaga kebersihan badan dan pakaian
3
kerja.
Karyawan tidak mengunyah makan, minum dan
4
sebagainya selama pengolahan makanan.
5 Karyawan tidak memakai perhiasan atau asesoris.
 Karyawan pernah mengikuti pelatihan /
6 penyuluhan GMP atau Keamanan Pangan (Food
Safety).
Karyawan mengikuti pelatihan / penyuluhan GMP
7 atau Keamanan Pangan (Food Safety) secara
berkala.
JUMLAH
PRESENTASE

14. PENERAPAN HIGIENE SANITASI DAN KESELAMATAN KERJA

NO URAIAN YA TIDAK
Terdapat tempat cuci tangan dan kamar mandi
1
sesuai jumlah tenaga pengolah.
Penggunaan alat pelindung diri seperti hand
2 gloves, apron, topi, masker, dll pada setiap
penjamah makanan
3 Tersedianya alat pemadam kebakaran yang cukup
Tenaga kerja menggunakan alat pelindung saat
4 distribusi/ memegang makanan (sendok, penjepit
atau plastik penutup tangan)
JUMLAH
PRESENTASE

Kriteria Nilai : (√ ) = 1 (-) = 0

FORM UJI KELAYAKAN FISIK
UNTUK HIGIENE SANITASI MAKANAN JASA BOGA
(PERMENKES RI, NOMOR : 1096/Menkes/PER/VI/2011)

Nama Institusi : KateringEs-En

Alamat Institusi : Sengon, Purwosari

Nama Pemeriksa : AhliGizi Kesling, PPI

Tanggal Penilaian : 6 September 2019

NO URAIAN BOBOT SKOR

LOKASI, BANGUNAN, FASILITAS
Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500
m dari sarang lalat/tempat pembuangan sampah serta tidak
1 1
tercium bau busuk/tidak sedap yang berasal dari sumber
pencemaran.
Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan
2 1
bebas dari barang-barang yang tidak berguna/ barang sisa.
Lantai rapat air, kering, terpelihara dan mudah
3 1
dibersihkan.
Dinding,langit-langit dan perlengkapannya dibuat dengan
4 1
baik, terpelihara dan bebas dari debu.
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan yang
5 1
kedap air setinggi 2m.
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu
dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan
6 1
dipasang alat menahan lalat dan bau-bauan. Pintu dapur
yang berhubungan keluar membuka ke arah luar.
PENCAHAYAAN

7 Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak 1

menimbulkan bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 fc
 pada bidang kerja.
PENGHAWAAN
Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang
8 1
baik sehingga diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara.
AIR BERSIH
Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air
9 5
bertekanan.
AIR KOTOR
Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan
10 1
air hujan, lancar, baik dan kering sekitar.
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET
11 Cukup jumlah, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan. 3
Tersedia bak/tong sampah yang cukup untuk menampung
12 sampah, dibuat anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik 2
yang selalu diangkat setiap kali penuh.

NO URAIAN BOBOT SKOR

RUANG PENGOLAHAN MAKANAN
Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada
13 bangunan yang terpisah dari tempat tidur/tempat mencuci 1
pakaian.
Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna.
14 1
Barang tersebut disimpan rapi digudang.
KARYAWAN
Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi,
15 5
penykit kulit, bisul, luka terbuka dan ISPA.
Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas
16 5
kosmetik dan perilaku yang higienis.
Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan
17 1
tubuh tanpa perhiasan.
MAKANAN
18 Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak. 5
Bahan yang terolah dalam wadah/kemasan asli terdaftar,
19 1
berlabel, tidak kadaluarsa.
PERLINDUNGAN MAKANAN
Penanganan makanan yang potensi bahaya pada suhu, cara
dan waktu yang memadai selama penyimpanan, peracikan,
20 5
persiapan, penyajian dan pengangkutan makanan serta
melunakkan makanan beku sebelum dimasak/thowing.
Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena
21 4
tidak ditutup/disajikan ulang.
PERALATAN MAKAN DAN MASAK
Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam
22 cara pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan 2
pemeliharaannya.
Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai
23 2
ulang.
Proses pencucian tahap mulai pembersihan sisa makanan
24 5
perendaman, pencucian dan pembilasan.
Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang
25 aman, terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas 5
untuk digunakan.
Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan
26 4
dan hewan pengganggu lainnya.
JUMLAH 65
KHUSUS GOLONGAN A.1.
Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang
27 1
tidur.
28 Tersedia 1 buah lemari es. 4

JUMLAH 70
NO URAIAN BOBOT SKOR
KHUSUS GOLONGAN A.2.
Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat
29 1
pembuangan asap.
30 Fasilitas pencucian dilengkapi dengan 3 bak pencuci. 2
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan
31 1
penyimpanan pakaian/loker.
JUMLAH 74
KHUSUS GOLONGAN A.3.
Saluran penbuangan limbah dapur dilengkapi dengan
32 1
grease trap (penangkaplemak)
Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat
33 1
penyiapan makanan matang.
Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5ºC dilengkapi
34 4
dengan thermometer pengontrol.
35 Tersedia kendaraan pengangkut makanan yang khusus. 3
JUMLAH 83
PRESENTASE

Purwosari, 6Septmber 2019

Pemeriksa,

..........................................