Tata Naskah Rs Sahabat

\
TATA NASKAH
RS SAHABAT
RUMAH SAKIT SAHABAT

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan
Telp.(0343) 6743777, website:www.rssahabat.com, email: rssahabat.official@gmail.com
JL.Surabaya - Malang KM 50,Suwayuwo-Sukorejo-PasuruanTlp/Fax(0343) 639625
Email :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
NOMOR 001/Per.Dir/RSS/II/2012
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SAHABAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
Menimbang :a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Sahabat, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Sahabat;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Sahabat dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Sahabat.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan RumahSakit;
3. Keputusan Bupati Pasuruan Nomor :
445/03/424.077/2015 tentang ijin Mendirikan Rumah
Sakit Sahabat kabupaten Pasuruan;
4. Keputusan Direktur Utama PT. Nomor
Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Sahabat;
5. Keputusan Direktur Utama PT. Nomor tahun 2007
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Sahabat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
SAHABAT TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
SAHABAT.
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Sahabat digunakan sebagai acuan
dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah
Sakit Sahabat;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pasuruan
Pada tanggal 10 Desember 2017
Rumah Sakit Sahabat

Direktur,
dr. Jeff Rike

Yus Jeffi
Habibi
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
NOMOR :001/Per.Dir/RSS/II/2012
TANGGAL : 10 Desember 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATARBELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Sahabat diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
Rumah Sakit Sahabat. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Sahabat adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sahabat sebagai
salahsatu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalamnaskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Sahabat secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan
B. MAKSUD DANTUJUAN
1. Maksud
Sahabat dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Sahabat.
2. Tujuan
Sahabat bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Sahabat;
2. Terwujudnyaketerpaduanpengelolaantatanaskahdenga
nunsur lainnya dalam lingkup administrasiumum;
3. Tercapainya kemudahan dalam
pengendalian komunikasitulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Sahabat yang efisien danefektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan HasilGuna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil gunadalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan,
dankeabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan danKetepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja
atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dandistribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Sahabat meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk,
dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai
alatkomunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat
yangberwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis,
format,penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalamkomunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Sahabat, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Sahabat dengan
pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, danstempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab padajabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansibersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum beruparegulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupasurat.
a. PeraturanDirektur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sahabat adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Sahabat untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
b. KeputusanDirektur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat EdaranDirektur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatanoperasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti olehindividu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

produk hukum berupasurat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dansebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai
kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. LembarDisposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
¼folio.
m. BeritaAcara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaanpimpinan.
n. TelaahanStaf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan.
q. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan
B. BENTUK
a. PeraturanDirektur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan, ditulis simetris dengan
hurufkapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kataPeraturan.
Penomoran Naskah PeraturanDirektur
01/ Per.Dir/RSS / VI / 2012
Tahunpenerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Sahabat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan hurufkapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
hurufkapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagiankiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
katamenimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengahmargin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titikdua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda bacatitik.
3) BatangTubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkanperaturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian administrasi.
Format Naskah Peraturan Direktur
BENTUK BAKU
RUMAH SAKIT SAHABAT

Telp.(0343) 6743777, website:www.rssahabat.com, email:rssahabat.official@gmail.com
judul peraturan yang
Ditulis dengan huruf
kapital
PERATURAN DIREKTURRS SAHABAT
NOMOR..............
TENTANG Memuat alasan

tentang perlu
..................................................................... ditetapkannya
peraturan
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa......................................................................................
Memuat peraturan
perundang-undangan
Mengingat : 1........................................................................................................ yang menjadi dasar
2........................................................................................................ ditetapkannya
peraturan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

tentang.................
...................................................................................................dst Memuat substansi
tentang kebijakan yang
Pasal 1 ditetapkan
..........................................................................................................
Pasal 2
..........................................................................................................
dst
Kota sesuai dengan
alamat instansi
Ditetapkan di................ Dantanggal
Pada tanggal................. penandatanganan
RS SAHABAT
Direktur, Nama jabatan dan
nama lengkap yang
ditulis dengan huruh
Tembusan,Kpd Yth:
kapital tanpa gelar
Nama Lengkap
NIK
14
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sahabat berupa :
1. Pedoman
a. PedomanPengorganisasian
b. PedomanPelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
b. KeputusanDirektur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Sahabat
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin
c) Nomor keputusan ditulis dengan hurufkapital.
Penomoran Surat KeputusanDirektur.
01/ SK.Dir/RSS/ VI / 2012

Tahun penerbitan surat
Bulan dalam angka

Romawi
Singkatan RumahSakit
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan hurufkapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
b) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagiankiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebihtinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diletakkan di tengahmargin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titikdua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda bacatitik.
3) BatangTubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkankeputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan
salinan dilakukan oleh bagian administrasi.
Format Naskah Surat Keputusan

18
RUMAH SAKIT SAHABAT

KEPUTUSAN DIREKTURRS SAHABAT

NOMOR..............
TENTANG
.....................................................................
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa......................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................
2........................................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

tentang.................
...................................................................................................dst
Pasal 1
..........................................................................................................
Pasal 2
..........................................................................................................
dst
Ditetapkan di................
Pada tanggal.................
RS SAHABAT
Direktur,
Tembusan,Kpd Yth:
Nama Lengkap
NIK
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Sahabat
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan
hurufkapital. Penomoran surat instruksi
01/Ins.Dir/RSS/ VI /2012

Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Direktur
Singkatan untukjenis
surat
d) Kata tentang ditulis dengan hurufkapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan hurufkapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis dengan hurufkapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatanperaturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebihtinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital
dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan
yangdisejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri
dengan tanda baca titikdua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan kataKepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harusdilaksanakan.
3) BatangTubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-
pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,
KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan
nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Sahabat dan keabsahan salinan dilakukan oleh
bagian administrasi.
Format Naskah
Instruksi
21
RUMAH SAKIT SAHABAT

INSTRUKSI DIREKTURRS SAHABAT

NOMOR..............
TENTANG
.....................................................................
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa........................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................
2........................................................................................................
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ………………………………………………………..
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………………………..
KEDUA : dst.
Pada tanggal.................
RS SAHABAT
Direktur,
Tembusan,Kpd Yth:
Nama Lengkap
NIK
d. Surat EdaranDirektur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logoRumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Sahabat, ditulis dengan hurufkapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
Penomoran surat edaran
001 /SEd.Dir/RSS/V/ 2012
2) BatangTubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda bacakoma;
c) tanda tangan pejabat yangmenetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Sahabat.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian administrasi.
Format Naskah Surat Edaran
RUMAH SAKIT SAHABAT

Pasuruan, ………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Padatanggal…………. Direktur,
NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kirimemuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Sahabat
serta alamat Rumah Sakit Sahabat dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Sahabat.
b) Kepala sebelah kananmemuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
(2) NomorDokumen,NomorRevisi,danHalaman
dicantumkan secara simetris dibawahjudul.
Penomorandokumen
001/RSS/SPO/LAB/2018
Tahun SPO dikeluarkan
Singkatan
dariinstalasi
Singkatan Standar
ProsedurOperasiona
l
Singkatan Rumah
Sakit Sahabat
Nomer urut SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi
danhalaman.
2) BatangTubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.
Format Naskah Standar Prosedur
Operasional
KOTAK 1 KOTAK 2
PROSEDUR/PANDUAN
KO KO KO
T T T
Jl. A A A
K K K
Surab
aya – 3 4 5
Malan H
g a No Revisi
KM. 50 l diisi : 0
a Bila tdk
m ada
a Revisi
n
KOTAK 6 KOTAK 7 KOTAK 8

Ditetapkan,
STANDA Tanggal terbit Direktur,
R .....................
PROSED
UR dr.
OPERAS Rik
IONAL e
Jeff
Yu
s
Jeff
i
Ha
bibi
NIK 201600001
KOTAK 9 KOTAK 10
PENGERTIAN 1.
2.
KOTAK 11 KOTAK 12
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah
untuk .................................
............
KOTAK 13 KOTAK 14
KEBIJAKAN
KOTAK 15 KOTAK 16
PROSEDUR 1.
2.
3.
KOTAK 17 KOTAK 18
UNIT TERKAIT 1.
2.
3.
4. dst.
KOTAK 20
KOTAK 19
1.
DOKUMEN TERKAIT 2.
3.
4. dst.
1. Halaman pertama
2. Halaman ke dua
JL. SURABAYA-MALANG
KM.50
 Kotak Heading (kotak 1-8)  dicetak pada halaman pertama
 Kotak Heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya
a) Kotak 1 (logo dan nama RS)

– Logo RS : logo RS SAHABAT
– Nama RS : baris 1: Jl. Surabaya-Malang
baris 2: KM.50
– Font : Arial 11
– Posisi : rata tengah (center)
b) Kotak 2 (judul SPO)

- Dimulai dengan kata PROSEDUR/ PANDUAN PRAKTIS KLINIS
dilanjutkan dengan judul SPO
Contoh: PROSEDUR PEMBUATAN

LAPORAN OPERASI atau PANDUAN
PRAKTIS KLINIS SECTIO CAESARIA
- Huruf kapital, Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah
c) Kotak 3 (nomor SPO)

– Baris 1 : kata Nomor tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor SPO
– Font : Arial (ukuran disesuaikan)
d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)
– Baris 1 : kata Revisi tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor menggunakan angka dua digit, sesuai status revisi
SPO
tersebut. Untuk dokumen baru
diberi nomor 00, dokumen revisi
01, dst.
e) Kotak 5 (halaman)
– Baris 1 : kata Halaman tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi),
angka
pertama menunjukkan nomor
halaman dimaksud, angka kedua
menunjukkan jumlah total
halaman, dipisahkan dengan
tanda garis miring (/), contoh
halaman kedua dari lima
halaman ditulis 2/5.
f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)

– Diisi kata : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
– Huruf kapital, Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah (center)
g) Kotak 7 (tanggal terbit)

– Baris 1 : kata Tanggal Terbit tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : Tanggal SPO diterbitkan, seusia dengan tanggal
pemberlakuan
SPO, tanggal ditulis dengan
angka, bulan ditulis lengkap
dengan huruf (bukan angka),
dan tahun ditulis lengkap dengan
angka empat digit.
Contoh: 2 Maret 2010, bukan
02-03-2010
h) Kotak 8 (Pengesahan)
Khusus untuk halaman pertama berlaku

ketentuan:
– Baris 1 : kata Ditetapkan tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : kata Direktur diikuti dengan tanda koma (,)
– Baris 3-6  ruang tanda tangan
– Baris 7 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai
ketentuan
Ejaan Yang Disempurnakan
(EYD) tanpa diberi garis bawah.
– Baris 8 : NIK Direktur, terdiri dari angka 9 digit, ditulis disambung,
antara kata NIK dengan angka
tidak dipisahkan dengan tanda
titik dua (:)
Contoh: NIK 201600001

1) Kotak Isi (kotak 9-20)

a) Kotak 9
- Ditulis : PENGERTIAN
- Huruf kapital, Arial 11, bold, rata kiri (align text left)
b) Kotak 10
- Berisi penjelasan dan/ atau definis tentang isitilah yang mungkin sulit
atau menyebabkan salah penegrtian
- Bila terdapat beberapa definisi, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
- Font Arial 11, rata kanan kiri / justify.
c) Kotak 11
- Ditulis : TUJUAN
d) Kotak 12
- Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
- Kata kunci: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ....................
- Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
e) Kotak 13
- Ditulis : KEBIJAKAN
f) Kotak 14
- Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tsb.
- Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
g) Kotak 15
- Ditulis : PROSEDUR
h) Kotak 16
- Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelasikan proses kerja tertentu,
staf/petugas yang berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan,
waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakn.
- Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut unsur SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN, dan BAGAIMANA
(who, what, where, when, how)
- Langkah prosedur  diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font Arial 11,rata kanan kiri / justify.
i) Kotak 17
- Ditulis : UNIT TERKAIT
j) Kotak 18
- Berisi unit-unit kerja yang terkait dalam proses kerja RS.
- Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawali nomor urut dengan
angka 1,2,3, dst.
k) Kotak 19
- Ditulis : DOKUMEN TERKAIT
l) Kotak 20
- Berisi judul dokumen (SPO lain) yang terkait dengan proses kerja
yang diuraikan dalam SPO tsb.
- Bila terdapat beberapa SPO terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
- Font Arial 11, rata kanan kiri/ justify.
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskahperjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskahdinas;
b) Nomor dantahun;
c) Tulisan“Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskahperjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta
tempatpembuatan;
b) Nama, Jabatan, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalamperjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal- pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksiHukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskahperjanjian
a) Tulisan “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuatperjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuatperjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihakpenandatangan;
f) Jabatan dan NIK
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah
Perjanjian
RUMAH SAKIT SAHABAT

SURAT PERJANJIAN
28
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
…………………………….
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pada tanggal.................
RS SAHABAT
Direktur,
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
Nama Lengkap
NIK
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuksurat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiriatas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di
sebelahkiri;
Penomoran naskah surat biasa

B / 001/RSS/III/2011

Nomor urut
penerbitansurat
berdasarkan jenis
Klasifikasi Surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kataPerihal.

2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) namajabatan;
b) tandatangan;
c) namalengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerimatembusan.
Format Naskah Surat Biasa
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengahmargin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengahmargin.
Penomoran surat keterangan

B/013/SKet.RSS/V/2011
Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan Surat
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat
Klasifikasi Surat
2) BatangTubu
h
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) namajabatan;
c) tandatangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan,dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan
32
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengahmargin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan suratperintah.
2) BatangTubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda bacakoma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penandatangan;
d) tanda tangan pejabat yangmemerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatanganisurat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang
terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
danketerangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunyaberakhir.
Format Naskah Surat Perintah
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa PermohonanCuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin
ditulispermohonan cuti / izinditujukan..
2) BatangTubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan
alasandikeluarkannya surat izin ditulis dalam
bentukuraian.
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggalsurat;
(2) Tanda tanganpemohon;
b)Sebelahkiribawahberisitandatanganatasanyangmenyetuj
uidan mengetahui permohonan cuti/izin.
35
Format Naskah Surat Cuti/Izin
RUMAH SAKIT SAHABAT

PERMOHONAN CUTI/IZIN
KepadaYth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :………………………….
NIK :………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan inimengajukanpermohonan :
1. CutiTahunan 4.Izin…………
2. CutiBesar 5.Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Pasuruan,…………………
Menyetujui, Hormatsaya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Nama Jelas
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
2) BatangTubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelahkiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberikuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
RUMAH SAKIT SAHABAT

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama: ...........................
Alamat: ...........................
Jabatan: ...........................
No.KTP: ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama: ............................
Alamat: ............................
Jabatan: ............................
No.KTP: ............................
Selanjutnya disebut PenerimaKuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelahkiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiriundangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kataPerihal.
2) BatangTubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimatpembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimatPenutup.
3) Kaki
a) namajabatan;
b) tandatangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiribawah.
Format Naskah Surat Undangan
RUMAH SAKIT SAHABAT

Pasuruan, …………………….
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran: mmmmmmmmmmmm Perihal:mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari/ tanggal:………………………. Pukul:……………………….
Tempat:………………………
Acara:………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiriatas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan danTahun;
b) Nama Perorangan yangdipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran danPerihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilantersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) NamaJabatan;
b) Tanda tanganpejabat;
c) Namapejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabiladiperlukan.
Format Surat Panggilan
RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor Sifat Lampiran Perihal:mmmmmmmm

:mmmmmmmm
:mmmmmmmm
: Panggilan.
Kepada Yth. Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Hari: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal:Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul:Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat:Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
:Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan hurufkapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kiri;
d) Kata kepada ditulis di sebelahkiri;
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) namajabatan,
b) tanda tanganpejabat,
c) namalengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum
RUMAH SAKIT SAHABAT

MEMORANDUM
Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan hurufkapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawahtentang.
2) BatangTubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuatpengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggapmendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda bacakoma;
c) tanda tangan pejabat yangmenetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman
RUMAH SAKIT SAHABAT

P E N G U M U M A N TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ……………………. pada tanggal……………………… Nama Jabatan,
NAMA JELAS
j. LembarDisposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanyasurat;
2) Diteruskankepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI

NOMOR : TANGGAL :

Surat Dari :

Tanggal :

Nomor Surat :

Perihal :

Para
Diajukan Kepada Isi Disposisi f

k. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah
terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
2) BatangTubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikutidengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakankegiatan;
c) Kegiatan yangdilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara
inidibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Namatempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan parapihak;
d) Nama jelas penandatangan;
e) Stempel jabatan /instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.
Format Berita Acara
RUMAH SAKIT SAHABAT

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmm
mmm,
………
….
PihakkeII
Pihak keI
NAMA JABATAN
NAMAJABATAN
NAMA JELAS NAMAJELAS

l. TelaahStaf
Bentuk dan susunan telaahan adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan
di tengahatas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) BatangTubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapatdilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah
Staf
RUMAH SAKIT SAHABAT

TELAAHAN STAF
Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran

:Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Perihal
:Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
:MMMMMMMM
:MMMMMMMM
:mmmmmmmm
:mmmmmmmm
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II.PraAnggapan :
III.Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan:
IV.Pembahasan/Analisis :
V.Kesimpulan :
VI.Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1.Mmmmmmmmmmmmmm
m.DaftarHadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomorurut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
RUMAH SAKIT SAHABAT

DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal: Waktu:

Acara:
N Nama J T
o a a
b n
a d
t a
a
n T
a
n
g
a
n
n. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ SertifikatPelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dantempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan danTahun;
b) Nama jabatan daninstansi;
c) Tandatangan;
d) Namajelas.

Tata Naskah Rs Sahabat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rs Sahabat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

\

RUMAH SAKIT SAHABAT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Menimbang :a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

Rumah Sakit Sahabat

dr. Jeff Rike

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan hurufkapital.

RUMAH SAKIT SAHABAT

TENTANG Memuat alasan

Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

01/ SK.Dir/RSS/ VI / 2012

Bulan dalam angka

Singkatan untuk jenis

Format Naskah Surat Keputusan

RUMAH SAKIT SAHABAT

KEPUTUSAN DIREKTURRS SAHABAT

Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

Tahun penerbitan surat

Nomor urut penerbitan

d) Kata tentang ditulis dengan hurufkapital.

RUMAH SAKIT SAHABAT

INSTRUKSI DIREKTURRS SAHABAT

001 /SEd.Dir/RSS/V/ 2012

RUMAH SAKIT SAHABAT

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor

KOTAK 6 KOTAK 7 KOTAK 8

 Kotak Heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya

a) Kotak 1 (logo dan nama RS)

b) Kotak 2 (judul SPO)

Contoh: PROSEDUR PEMBUATAN

c) Kotak 3 (nomor SPO)

f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)

g) Kotak 7 (tanggal terbit)

Khusus untuk halaman pertama berlaku

Contoh: NIK 201600001

1) Kotak Isi (kotak 9-20)

RUMAH SAKIT SAHABAT

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

Penomoran naskah surat biasa

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kataPerihal.

Penomoran surat keterangan

Tahun pembuatan surat

RUMAH SAKIT SAHABAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Jelas Nama Jelas

RUMAH SAKIT SAHABAT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut PenerimaKuasa

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

RUMAH SAKIT SAHABAT

Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor Sifat Lampiran Perihal:mmmmmmmm