I.

KEGIATAN PENYELENGGRAAN MAKANAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :

Alamat : Tanggal Observasi :

Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada

Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah Disediakan

1. Perencanaan Menu
No. Uraian Penilaian Keterangan
1. Terdapat peraturan pemberian makanan rumah
sakit yang dijadikan acuan dalam
mempertimbangkan perencanaan menu untuk
pasien atau karyawan
Terdapat siklus menu, pedoman menu, standar
2.
porsi, standar resep, standar bumbu
3 Terdapat perbedaan antara bahan makanan di
ruang VIP dan biasa
4. Menu dipisahkan: Makanan Biasa, Lunak, anak,
kanker, vegetarian dan Bubur Saring

5 Terdapat pendokumentasian
perencanaan menu
2. Perencanaan Pengadaan Bahan Makanan
NO. Uraian Penilaian Keterangan
Memiliki spesifikasi bahan makanan yang disusun
1
sesuai
Menghitung semua kebutuhan bahan makanan
2
satu persatu
Ada data macam dan jumlah konsumen/pasien
3. tahun sebelumnya

Ada data harga bahan makanan

4.
Mempunyai pedoman berat bersih bahan makanan
5. yang digunakan dan dikonversikan ke dalam berat
kotor
Ada perhitungan indeks harga makanan per orang
6.
perhari
Ada perhitungan anggaran bahan makanan dalam
7.
setahun
JUMLAH
 3. Pemesanan, dan Pembelian Bahan Makanan
No. Uraian Penilaian Keterangan
1. Terdapat list pemesanan bahan makanan

2. Terdapat surat kerjasama tertulis dengan

rekanan
3. Terdapat nota pembelian bahan makanan

JUMLAH
4. Penerimaan Bahan Makanan
Uraian Penilaian Keterangan
1. Petugas menggunakan alat pelindung diri :
a. Topi
b. Masker
c. Apron
d. Sepatu
2. Cuci tangan sebelum/sesudah bekerja
3. Ada SPO penerimaan bahan makanan.
4. Ada IK penerimaan bahan makanan

5. Bahan makanan diterima sesuai :

a. Spesifikasi (tidak rusak, suhu bahan makanan
sesuai, keamanan pangan terkendali, expired
date).
b. Pemesanan (jumlah dan jenis).
c. Bahan makanan hewani menggunakan cool box/
mobil berpendingin.
d. Bahan makanan bebas dari mikroba berbahaya
(certificate of analysis).
e. Bahan makanan tidak diletakkan di lantai.
f. Ada pencatatan/ cheklist dan pelaporan.

Penyimpanan bahan makanan

a. Bahan makanan disimpan dalam kontainer
tertutup dan ditempat yang mudah diambil,
ditata dengan rapih, buat kode area
b. Bahan makanan alergen, terpisah tempatnya
c. Sebelum disimpan BM/makanan diberi label,
catat dibuku dan kartu stok
d. Suhu disesuaikan dengan standar yang sudah
ditentukan (buat cheklist dan lakukan monitoring
setiap hari)
e. Penyimpanan sayur menggunakan kantong
plastik , dilubangi diletakan dalam kontainner
tertutup

f. Bahan yang mudah tercecer seperti gula pasir,

tepung, ditempatkan dalam kontainer beri label.
g. Bahan makanan yg kadaluarsa diberi label dan
 buat berita acara penghapusan (laporan)
h. Ada rotasi/giliran yang baik dan teratur antara
barang yang lama dan barang baru yaitu first in
first out (FIFO) – first expired first out (FEFO)
i. Ada jadual kebersihan gudang, setelah
dibersihkan ada checklist terisi
j. Peningkatan suhu dan kerusakan lapor
Penanggung Jawab dan ada berita acara ke
Bagian Teknik
k. Ada tindak lanjut jika suhu freezer meningkat
tidak sesuai standar

Persiapan bahan makanan :

a. Ruangan persiapan terpisah dengan pengolahan
b. Petugas memakai APD
c. Bahan makanan ditimbang sesuai
permintaan/kebutuhan (bon permintaan)
d. mencuci bahan makanan segar dengan air
mengalir
e. Mencuci bahan makanan salad/garnis dengan air
bersih, bilas dengan air siap minum
f. Potongan bahan makanan sesuai standar porsi
atau sesuai jenis masakan (contoh: daging per
porsi 50, g dan potongan sayur cap cai
menyerong)
g. Persiapan bumbu sesuai dengan menu dan sesuai
standar bumbu ditetapkan
h. Label pada bahan makanan yang sudah selesai
dipersiapkan

7. Pengolahan Bahan Makanan

No Uraian Penilaian Keterangan

1. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Pemasakan makanan berdasarkan permintaan
makanan dari dietesien ruangan
3. Mengolah makanan biasa dan makanan lunak/diet
terpisah sesuai prinsip diet
5. Pengolahan makanan anak terpisah, karena
potongan dan porsi kecil
6. Mengolah makanan menggunakan teknik yang benar
(sesuai SPO)
7.. Menyiimpan makanan matang pada suhu panas (min
600 C)
8.. Menyimpan makanan matang dalam kontainer
tertutup
9. Menyimpan makanan matang secara terpisah dengan
bahan makanan mentah
10. Makanan matang tidak diambil dengan tangan
telanjang
Jumlah
8. Distribusi, Transportasi dan Penyajian

No Uraian Penilaian Keterangan

1. Petugas distribusi menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
lengkap
2. Mendistribusi makanan sesuai SPO
3. Peralatan makan dan kontainer tempat makanan dicuci
bersih, diseduh air panas sebelum digunakan
4. Makanan disajikan sesuai permintaan diet dan diberi label
dengan identitas lengkap
5. Distribusi makanan tepat diet tepat waktu
6. Kebersihan food trolly atau mobil pengangkut makanan
dilakukan setiap hari oleh pramusaji
7. Suhu penyajian makanan sesuai dengan jenis masakannya:
- Penyajian panas: 600-800 C
- Penyajian hangat: 300-450 C
8. Transportasi makanan menggunakan tempat yang tertutup.
9. Makanan yang disajikan menarik dengan menggunakan
garnis dan alat saji yang tepat.
10. Memperhatikan kebersihan alat yang digunakan pada
pendistribusian dan penyajian makanan.
11. Ahli Gizi ruangan mengontrol makanan yang dibawa oleh
keluarga.
Jumlah
 II. Higyene Sanitasi dan Keamanan Pangan

Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :

Alamat : Tanggal Observasi :
Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada
Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah Disediakan
No Uraian Penilaian Keterangan
1. Mencuci tangan pada saat akan, selama, setelah
bekerja
2. Mengindari batuk atau bersin di depan makanan
3. Tidak bercakap-cakap pada saat mengolah
4. Rambut tidak terurai
5. Tidak bercakap-cakap pada saat mengolah
6. Pencucian alat menggunakan sabun yang sesuai untuk
mencuci alat
7. Prosedur pencucian alat sesuai standar (manual)
8. Tempat sampah jumlahnya mencukupi
9. Tempat sampah selalu tertutup
10. Tempat pengumpulan sampah sementara berjarak >
500 m dari dapur
11. Pemeriksaan kesehatan karyawan dilakukan secara
berkala.
12. Karyawan pernah mengikuti pelatihan / penyuluhan
GMP atau Keamanan Pangan (Food Safety).
13. Karyawan tidak memakai perhiasan atau asesoris
14. Terdapat tempat cuci tangan dan kamar mandi sesuai
jumlah tenaga pengolah.
15. Tenaga kerja menggunakan alat pelindung saat
distribusi/ memegang makanan (sendok, penjepit atau
plastik penutup tangan)
16. Pengelolaan makanan RS sudah memperhatikan
prinsip hygiene dan sanitasi makanan
17 Seluruh fasilitas dan sarana untuk pengolahan
makanan sudah memenuhi syarat
18. Bahan makanan yang diterima sudah bebas dari
bahan - bahan yang bisa menimbulkan resiko bahaya
19. Bahan makanan yang diterima sudah bebas dari
bahan
20. Bahan makanan dan makanan sudah disimpan pada
suhu yang sesuai rekomendasi
21. Makanan yang disajikan kepada pasien sudah aman
dari resiko bahaya (fisik, kimia, biologi)
 III. KEGIATAN PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Nama Rumah Sakit : ................................... Jumlah Karyawan : ....................

Alamat : ................................... Tanggal Observasi : ....................

Berilah tanda centang (√) pada form di bawah ini !

PERNYATAAN PILIHAN KETERANGAN

A. S K R I N I N G
1. Yang melakukan skrining gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian skrining gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
B. A S S E S S M E N T
1. Petugas yang melakukan assessment gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian assessment gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
C. D I A G N O S I S
1. Petugas yang melakukan diagnosis gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian diagnosis gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
D. I N T E R V E N S I
1. Petugas yang melakukan intervensi gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian intervensi gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
3. Petugas Gizi melakukan koordinasi YA TIDAK
dengan tim medis lain
E. M O N I T O R I N G
1. Petugas yang melakukan monitoring gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian monitoring gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada
 F. E V A L U A S I
1. Petugas yang melakukan evaluasi gizi 1. Ahli Gizi
2. Perawat
3. Tenaga medis lain
(...............................)
2. Pendokumentasian evaluasi gizi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Kurang Lengkap
3. Tidak Ada

IV. KEGIATAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN GIZI TERAPAN

Nama Rumah Sakit : ....................................... Jumlah Karyawan : ......................

Alamat : ....................................... Tanggal Observasi : ......................

Berilah tanda centang pada form di bawah ini

No Pertanyaan

Instalasi gizi melakukan penelitian dan pengembangan

1. ya Tidak
gizi terapan

2. Hasil penelitian diterapkan dalam pelayanan gizi ya Tidak

3. Ada dokumentasi proposal ya Tidak

4. Hasil penelitian di dokumentasikan ya Tidak

Topik penelitian meliputi (Rawat inap, rawat jalan,
5. ya Tidak
penyelenggaraan makanan)
Instalasi gizi melakukan pengembangan gizi terapan
6. ya Tidak
(untuk meningkatan mutu SDM, pelatihan)
7. Ada dokumentasi dari kegiatan
pengembangan gizi terapan ya Tidak

8. Dilakukan publikasi hasil penelitian ya Tidak

 V. KEGIATAN RAWAT JALAN

Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :

Alamat : Tanggal Observasi :

Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada

Penilaian Keterangan
NO URAIAN
1. Pasien datang ke ruang konseling gizi membawa surat rujukan
dokter dari Poliklinik di RS atau dari luar RS
2. Ahli gizi melakukan pencacatan data pasien dalam buku registrasi
3. Ahli Gizi melakukan asesmen gizi mulai dari pengukuran
antropometri pada pasien yang belum ada data TB, BB
4. Ahli Gizi melanjutkan asesmen/pengkajian gizi pada pasien
5. Ahli Gizi menetapkan diagnosis gizi
6. Ahli Gizi memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling
dengan langkah
Menyiapkan dan mengisi leaflet / brosur diet sesuai penyakit dan
kebutuhan gizi pasien, menjelaskan semua yang terkait dengan
diet yang dijalani pasien.
7. Ahli Gizi menganjurkan pasien melakukan kunjungan ulang untuk
mengetahui keberhasilan intervensi lalu dilanjutkan dengan
monitoring dan evaluasi gizi dan mencatatnya di Form II.
8. Ahli Gizi melakukan pencatatan hasil konseling gizi dengan format
ADIME ( Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring & Evaluasi)
dimasukkan ke dalam rekam medik pasien atau disampaikan ke
dokter melalui pasien untuk pasien diluar rumah sakit dan
diarsipkan di ruang konseling

9 Dokumen rawat jalan lengkap dan tersimpan rapi

 VI. KETENAGAAN PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT

Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :

Alamat : Tanggal Observasi :
Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada
Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah Disediakan
PENILAIAN
No URAIAN KETERANGAN

1 Ada struktur organisasi

2 Kualifikasi tenaga sesuai dengan jabatan
3 Kesesuaian Ratio tenaga dengan jumlah konsumen
yang dilayani
S1/DIV Gizi = 1 : 200 tempat tidur
D3 Gizi = 1 : 25 tempat tidur
SMK/sederajat = 1 : 12 tempat tidur
SD/SMP = 1 : 12 tempat tidur
7 Tenaga gizi mendapatkan pendidikan dan pelatihan
formal
(Ex: Perguruan tinggi)
8 Tenaga gizi mendapatkan pelatihan/pendidikan
dan pelatihan non formal
(Ex: Kursus, seminar, simposium, dll.)
9 Terdapat Evaluasi terhadap pembinaan tenaga gizi
10 Cara penerimaan dan penempatan tenaga kerja
sesuai aturan
11 Pelatihan, bimbingan dan penyediaan juklak bagi
tenaga kerja
12 Jenis – jenis tenaga gizi yang ada
a. Registered Dietisien (RD)
b. Teknikal Registered Dietisien (TRD)
c. Nutrisionis Registered (NR)
JUMLAH
 VII. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT

Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :

Alamat : Tanggal Observasi :
Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada
Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah Disediakan
A. Sarana dan Prasarana Pelayanan Gizi Rawat Jalan

NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

1. Tersedia ruang konseling yang memadai
minimal 3x5 m2
Kelengkapan peralatan :
a. Peralatan kantor :
2. b. Peralatan Penunjang konseling
c. Peralatan penunjang penyuluhan
d. Peralatan Antropometri
JUMLAH
Sarana dan Prasarana Pelayanan Gizi Rawat Inap

NO URAIAN KETERANGAN
Kelengkapan Sarana
a. Pantry dengan bangunan luas minimal
3x4 m atau disesuaikan dengan model
1.
system distribusi makanan
(sentralisasi/desentralisasi)
b. Ruang konseling diet
Kelengkapan Peralatan
2.
a. Peralatan penyajian makanan :
b. Peralatan konseling gizi
JUMLAH
Sarana Penyelenggaraan Makanan

NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

Kelengkapan fasilitas ruang yang dibutuhkan :
1. Tempat penerimaan bahan makanan
2. Tempat/ruang penyimpanan bahan
makanan
3. Tempat persiapan bahan makanan
4. Tempat pengolahan dan distribusi
1.
makanan
5. Tempat pencucian dan penyimpanan
alat
6. Tempat pembuangan sampah
7. Ruang fasilitas pegawai
8. Ruang pengawas
NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN
Saranan Fisik
1. Letak tempat penyelenggaraan
makanan :
- Mudah dicapai dari semua ruang
perawatan
- Kebisingan dan keributan
dipengolahan tidak mengganggu
ruangan lain disekitarnya
- Mudah dicapai kendaraan dari luar
- Tidak dekat dengan pembuangan
sampah, kamar jenazah, ruang cuci
2. dan lingkungan yang kurang
memenuhi syarat kesehatan
- Mendapat udara dan sinar yang
cukup
2. Bangunan :
- Tempat pengolahan luas bangunan
1-2 m per tempat tidur
3. Konstruksi :
a. Lantai
b. Dinding
c. Langit-langit
d. Penerangan dan ventilasi
1) Ketepatan Arus Kerja
2) kelengkapan Ruang Penerimaan
3) kelengkapan Ruang Penyimpanan Kering Dan
Basah
4) kelengkapan Ruang Persiapan Bahan
3. Makanan
5) kelengkapan Ruang Pengolahan Makanan
6) Kelengkapan Ruang Pencuci Dan
Penyimpanan Alat
7) kelengkapan Dapur Susu
8) kelengkapan Ruang Pegawai
9) kelengkapan Ruang Perkantoran Instalasi Gizi
JUMLAH
 VIII. PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU
PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT
Nama Rumah sakit : Jumlah Karyawan :
Alamat : Tanggal Observasi :
Keterangan penilaian:
1 = Ada, tidak lengkap 3 = Ada, tidak lengkap
2 = Ada, tidak sesuai 4 = Tidak ada
Berilah Angka Pada Kotak Yang Telah Disediakan
No URAIAN KETERANGAN
1. Rumah sakit sudah terakreditasi
Rumah sakit sudah melaksanakan Standar
2.
Pelayanan Minimum (SPM) di bidang gizi
Rumah sakit melaksanakan pengawasan mutu
3.
pelayanan gizi
4. Terdapat pencatatan dan pelaporan terhadap
proses pengawasan dan pengendalian
5. Rumah sakit memiliki indikator pelayanan gizi
JUMLAH
LAMPIRAN
1. Peralatan kantor :
Meubelir :
- Meja + kursi konseling
- Bangku ruang tunggu
Telepon
Komputer + printer
Lemari arsip
2. Peralatan penunjang konseling :
 Lemari peraga
 Food model
 Formulir riwayat makan
 Formulir konsumsi makanan
 Formulir pola makan
 Formulir asupan zat gizi
 Formulir asuhan gizi
 Formulir pencatatan dan
pelaporan
 Leaflet diet
 Poster-poster
 Software konseling
 Software konseling
 Software asuhan gizi
 Buku pedoman tatalaksana
(ASI, Gizi Buruk, Xeroftalmia,
Diabetes Mellitus, Penyakit
Ginjal Kronik, Hiperlipidemia,
Hipertensi, dll)
 SOP
 Buku panduan/pedoman
3. Peralatan penunjang penyuluhan
 Overhead projector
 Food model atau contoh
makanan segar
 Formulir-formulir
 Leaflet diet
 Daftar bahan makanan
penukar
 Audio visual
 Wireless
 Kaset diet
 Kardeks
 Papan display
o Poster
4. Peralatan antropometri
 Alat ukur Tinggi Badan
 Alat ukur Berat Badan
 Alat ukur Tinggi Badan
Bayi/Anak
 Timbangan bayi
 Alat ukur skinfold thickness
caliper
 Alat ukur lingkar lengan atas
(LLA)
 Alat ukur lingkar Kepala (LK)
 Alat ukur tinggi lutut
o Formulir skrining
5. Peralatan penyajian makanan
 Water heater
 Bak cuci ganda
 Meja distribusi
 Lemari makan gantung
 Lemari alat-alat
 Kereta makan (trolly)
berpemanas atau tidak
berpemanas
 Panci, wajan, dll
 Alat pengaduk dan
penggoreng
 Alat makan :
- Piring
- Gelas
- Sendok
- Mangkok, dll
 Lemari pendingin
 Microwave
 D’sterile dish dryer
 Blender
 Sarana kebersihan
 Tempat sampah tertutup
o Papan tulis
6. Perlatan konseling gizi
 Meja
 Kursi kerja
 Rak buku
 Alat peraga (food model)
 Formulir permintaan makan
pasien – formulir asuhan gizi
 Form asupan, dll
 Komputer
 Printer
o Software perhitungan bahan
makanan dan asuhan gizi
7. Ruang fasilitas pegawai : - Lemari es
 Ruang ganti pakaian pegawai - Frezzer
 Ruang istirahat pegawai Ruang persiapan Bahan Makanan
 Ruang makan pegawai o Meja kerja
o Kamar mandi dan kamar kecil o Meja daging
pegawai o Mesin sayuran
o Mesin pemotong dan
8. Kontruksi : penggiling daging
Lantai o Mixer
- Mudah dibersihkan o Blender
- Tidak licin o Timbangan meja
- Tidak menyerap air  Telenan
- Tahan terhadap asam Ruang Pengolahan Makanan
- Tidak memberikan suara - Ketel uap 10-250 liter
keras - Kompor
Dinding - Oven
- Halus - Penggorengan
- Mudah dibersihkan - Rak alat
- Tahan terhadap cairan - Meja porsi
Langit-langit Ruang Pencuci Dan Penyimpanan
- Bertutup Alat
- Terdapat bahan peredam - Bak cuci
suara - Rak alat
- Tersedianya cerobong asap - Tempat sampah
- Jarak lantai dan langit-langit o Lemari
tinggi Dapur Susu
Penerangan dan ventilasi - Meja kerja
Kondisi ventilasi baik (dapat - Meja pembagi
mengeluarkan asap, bau - Sterelisator
makanan, bau uap lemak, dll) - Tempat sampah
- Pencuci botol
9. Arus Kerja - Tungku
- Pekerjaan dilakukan searah o Meja pemanas
atau satu jurusan Ruang Pegawai
- Pekerjaan hemat energy dan - Kamar mandi
waktu - Loker
- Bahan makanan tidak biarkan - Meja kursi
lama sebelum diproses - Tempat sampah
- Ruang dan alat dapat dipakai - Tempat sholat
seefektif mungkin Tempat tidur
- Biaya produksi dapat ditekan Ruang Perkantoran Instalasi Gizi
Ruang Penerimaan - Ruang kepala instalasi gizi dan
- Terdapat timbangan 100 – staff
300 kg - Ruang administrasi
- Rak bahan makanan berada - Ruang rapat dan
- Kereta angkut perpustakaan
Ruang Penyimpanan Kering Dan - Ruang penyuluhan atau diklat
Basah gizi
- Timbangan 20-100 kg  Loker, kamar madni dan WC
- Rak bahan makanan