Logo rs CLINICAL PATHWAYS

Nama rs
OSTEOARTRITIS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: OSTEOARTRITIS Kode ICD 10 : M. 89.8
R. Poli Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Penyakit Dalam ………………. ………………. ……... hari …….. (Rp): ……………
………….
HR 1
HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama OA
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- …………..
 Konsultasi URM +/- …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 ……………… +/- …………..
 ………………. +/-
 …………………
Tindakan: …………..
Injeksi intra-articular +/-
…………………
Obat obatan:
 Paracetamol +/- ………………
 NSAID +/- ………………
 …………………. ………………
Nutrisi: …………..
……………………………
Mobilisasi: Reha …………..
b
medi
k +/-
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 Utama Osteoarthritis ………..  ……………………………………… ………………
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… …………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….