E.

LAMPIRAN
1. FORM SOAP
PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Tn. / Ny. SS

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS : 13/4/2014 malam

Usia : 69 th Tgl. KRS :
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60kg

Presenting Complaint
Batuk dan sesak selama kurang lebih 1 minggu lalu. Dada nyeri waktu batuk, sering
terbangun malam hari, sesak saat aktivitas sehari-hari. Saat berjalan 10 menit nafas tersengal-
sengal. Ada pembengkakan pada tangan, kaki, perut selama 1 minggu

Diagnosa kerja :
Diagnosa banding :

 Relevant Past Medical History:

DM : Glucobay, Glikazid (2010-2013); dan
HT : Valsartan (2010-2012);
Noperten (3 Juli – 6 Juli 2013);
Irbesartan (7 Juli 2013 – Maret 2014)
PJK : sejak Maret 2014
Furosemid 40 mg 1x1; Aspilet 80 mg 1x1; Tenapril 5mg; ISDN 5mg; CPG 75mg 1x1;
Dorner.

Drug Allergies: tidak ada Riwayat alergi obat apapun

Pemeriksaan Fisik
Tgl Waktu BP HR Temperatur (ºC) Respiratory rate (kali/menit)
(mmHg) (kali/min)
14/4 Pagi 120/90 92 36 22
15/4 Pagi 120/70 72 36 26
16/4 Pagi 110/80 80 36 22
17/4 Pagi 130/80 78 36 22
18/4 Pagi 140/70 74 36 22
19/4 Pagi 120/80 80 36 20
20/4 Pagi 130/80 80 36 20
21/4 Pagi 110/60 86 36 24
22/4 Pagi 110/70 86 36 22

Hasil Pemeriksaan
13/8/2010
• USG kesan : chronic liver disease, suspect nephropathy kanan, staghon calculi kiri
dengan caliectasis grade II-III, chronic kidney disease diverticelbuli
14/4/2014
• Fotothoraks : kardiomegali, edema pulmonal.
• Electrocardiography : post myocardial infarction anteroseptal dan anterior.
Diagnosis dokter
Chronic heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease
Catatan perkembangan kondisi pasien:
22/4/2014
Edema sudah jauh berkurang, pasien tidak sesak

Tes laboratorium

Nilai 200
Laboratory test Unit 26/12/2012 3/7/2013 6/3/2014 14/4/2014
normal 7
WBC 4-10 X 109/L          
RBC 4,8-5,5 X         3,36
1012/L
Hb 12,1-15,1 g/dL         10,9
HCT 40-52 %         34,8
PLT 150-440 X109/L         130
MCV 80,0-97,6 µm³          
Albumin 3,5-5 g/dL          
Natrium 135-145 mMol/L         133,3
 Nilai 200
Laboratory test Unit 26/12/2012 3/7/2013 6/3/2014 14/4/2014
normal 7
Kalium 3,6-5,0 mMol/L         4,84
Klorida 97-110 mMol/L         98,9
CO2/HCO3 22-26 mMol/L          
Bilirubin Total 0,3-1,1 mg/dL          

Bilirubin Direct 0-0,3 mg/dL          

SGOT/AST 11-47 U/L          

SGPT/ALT 7-53 U/L          
ALP 38-126 U/L          
BUN 6-20 mg/dL         36
Creatinine 0,5-1,5 mg/dL 1,7 1,87 2,11 2,3 2,4
Creatinine   mL/min          
Clereance

Gula darah   mg/dL          

puasa

Gula darah acak   Mg/dL         259

No Further Information Required Alasan

Karena gula darah masih saja tinggi setelah 3
Bagaimana pola makan pasien sehari – kali dapat terapi obat
1.
hari ?

Untuk mengetahui apakah pasien memiliki

2. Apa saja kebiasaan pasien ? merokok ? kebiasan buruk yang berefek pada penyakit
pasien
Untuk menentukan pemberian MR antagonis
Menurut klasifikasi gagal jantungnya
3. menurut NYHA, apakah pasien termasuk
gol 2-4 atau gol 1 aja ?

Berapa kadar kreatinin pasien di tanggal Untuk mengetahui dilanjutkan atau tidakknya
22/4 ? pemberian ACEI ini atau diturunkan
4 dosisnya, karena sebelumnya kadar kreatinin
tgl 14 2,4 (tinggi) setelah itu diberikan tetap
ACEI denganpemakaian 1 x 1
 Berapa kadar glukosa pasien tgl 22 Agar dapat memberikan terapi farmakologi
setelah pemberian metformin selama 9 yang benar pada pasien
5
hari sudah menurun atau tetap tinggi ?

Kenapa aspilet pemberiannya Agar dapat memberikan terapi farmakologi

dihentikan ? yang benar pada pasien
6 Apakah ada efek samping timbul di
pasien ?

Apakah pasien intoleran terhadap ACEI ? Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
7
farmakologi yang benar pada pasien
Apakah yang menyebabkan pasien Karena pada pasien dengan riwayat asma
8 sesak ? apakah pasien memiliki Riwayat tidak boleh diberikan beta bloker
asma ?
CKD pasien stage berapa ? Untuk melihat cocok atau tidaknya diberikan
9 ISDN karena ISDN kontra jika diberikan
untuk pasien gagal jantung
Berapakah kadar LDL, HDL dan Untuk dapat memberikan rekomendasi terapi
10
kolesterol total pada pasien ? yang benar pada pasien
Berapakah aturan minum pada obat Agar dapet memberikan rekomendasi terapi
11
dormer ? farmakologi yang benar pada pasien
Apakah pasien mendapatkan oksigen Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
12
sebelumnya ? farmakologi yang benar pada pasien
DM tipe berapa pasien tersebut ? Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
13
farmakologi yang benar pada pasien
Berapakah kadar HB1C pada tanggal Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
14
15 ? farmakologi yang benar pada pasien
Apakah pasien pernah menggunakan Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
15
insulin ? farmakologi yang benar pada pasien
Pengobatan prorenal obat, berapakah Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
16
dosisnya ? farmakologi yang benar pada pasien
Apakah konsumsi obat yang sebelumnya Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
17
sudah rutin atau tidak ? farmakologi yang benar pada pasien
Apakah pasien diet gula dan kolesterol Agar dapat memberikan rekomendasi terapi
18
sebelumnya ? farmakologi yang benar pada pasien

Problem List (Actual Problem)

Medical Pharmaceutical
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

PHARMACEUTICAL PROBLEM

Subjective (symptom)
Tn. / Ny. SS
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS : 13/4/2014 malam
Usia : 69 th Tgl. KRS :
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60kg

- Objective (signs)
Pemeriksaan Fisik
Tgl Waktu BP HR Temperatur (ºC) Respiratory
(mmHg) (kali/min) rate
(kali/menit)
14/4 Pagi 120/90 92 36 22
15/4 Pagi 120/70 72 36 26
16/4 Pagi 110/80 80 36 22
17/4 Pagi 130/80 78 36 22
18/4 Pagi 140/70 74 36 22
19/4 Pagi 120/80 80 36 20
20/4 Pagi 130/80 80 36 20
21/4 Pagi 110/60 86 36 24
22/4 Pagi 110/70 86 36 22

Hasil Pemeriksaan
13/8/2010
• USG kesan : chronic liver disease, suspect nephropathy kanan, staghon calculi kiri
dengan caliectasis grade II-III, chronic kidney disease diverticelbuli
14/4/2014
• Fotothoraks : kardiomegali, edema pulmonal.
 • Electrocardiography : post myocardial infarction anteroseptal dan anterior.
Diagnosis dokter
Chronic heart failure, diabetes mellitus, chronic kidney disease
Catatan perkembangan kondisi pasien:
22/4/2014
Edema sudah jauh berkurang, pasien tidak sesak

Tes laboratorium

Nilai
Laboratory 200 26/12/201 3/7/201 6/3/201 14/4/201
norma Unit
test 7 2 3 4 4
l
WBC 4-10 X          
109/L
RBC 4,8- X         3,36
5,5 1012/L
Hb 12,1- g/dL         10,9
15,1
HCT 40-52 %         34,8
PLT 150- X109/L         130
440
MCV 80,0- µm³          
97,6
Albumin 3,5-5 g/dL          
Natrium 135- mMol/         133,3
145 L
Kalium 3,6- mMol/         4,84
5,0 L
Klorida 97- mMol/         98,9
110 L
CO2/HCO 22-26 mMol/          
3 L
Bilirubin 0,3- mg/dL          
Total 1,1
Bilirubin 0-0,3 mg/dL          
Direct
SGOT/AS 11-47 U/L          
T
SGPT/ALT 7-53 U/L          
ALP 38- U/L          
126
 Nilai
Laboratory 200 26/12/201 3/7/201 6/3/201 14/4/201
norma Unit
test 7 2 3 4 4
l
BUN 6-20 mg/dL         36
Creatinine 0,5- mg/dL 1,7 1,87 2,11 2,3 2,4
1,5
Creatinine   mL/min          
Clereance

Gula darah   mg/dL          

puasa

Gula darah   Mg/dL         260

acak

Assesment (with evidence)

Problem Medik Treatment DRP

Gagal jantung Beta Blocker M1.4 Ada indikasi yang tidak diterapi
P1.5 Ada indikasi terapi obat tidak diresepkan
Tanapril 5 mg Tidak ada DRP
Oral
Furosemid 20 Tidak ada DRP
mg IV
Aspilet M1.3 Efek obat salah (idiosinkrasi)
(chewable) 80 P1. 3 Kombinasi obat-obat atau obat-makanan tidak
mg 1 x sehari 1 tepat termasuk kejadian interaksi obat

Clopidogrel 75 Tidak ada DRP

mg Oral
ISDN 5 mg M1.1 obat tidak efektif atau pengobatan gagal
Oral P1.1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi
yang paling tepat) termasuk penggunaan obat yang
kontraindikasi
(pasien gagal ginjal berat)

Diabetes Metformin 500 M1.1 obat tidak efektif atau pengobatan gagal
Militus mg Oral P1.1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi
yang paling tepat) termasuk penggunaan obat yang
kontraindikasi
(pasien gagal ginjal berat)
Gagal Ginjal Prorenal Oral Tidak ada DRP

Hipertensi Dorner 20 mcg M1.3 Efek obat salah (idiosinkrasi)

Pulmonary Oral P1.2 Tidak ada indikasi penggunaan obat atau
indikasi obat tidak jelas

Anemia Tidak diterapi M1.4 Ada indikasi yang tidak diterapi

P1.5 Ada indikasi terapi obat tidak diresepkan

Plan (including primary care implications)

Problem Medik Treatment Planning

Heart Failure Tenapril 5 mg Tenapril 5 mg tablet 1 x sehari 1

tablet 1 x sehari 1 Ditambahkan dengan bisoprolol 1,25 mg tablet 1 x
  sehari 1
  Evidence Based Medicine
Menurut ESC 2016, pada pasien gagal jantung
pemberian obat golongan β-blocker setelah
pemberian obat golongan ACEI sangat
direkomendasikan pada semua pasien gagal jantung
untuk menurunkan risiko hosipitalisasi akibat gagal
jantung dan kematian prematur (ESC, 2016).
Menurut MIMS, dosis bisoprolol yang diberikan
pada pasien heart failure yaitu bisoprolol 1,25 mg 1
x sehari 1 tablet
furosemide 20 mg furosemide 20 mg oral 20 mg 3 x sehari 1 tablet
iv 3 x sehari 1 Evidence Based Medicine
Menurut PERKI, pada pasien gagal jantung diuretik
di-rekomendasikan pada pasien gagal jantung
dengan tanda klinis atau gejala kongesti Tujuan dari
pemberian diuretik adalah untuk mencapai status
euvolemia (kering dan hangat) dengan dosis yang
serendah mungkin, yaitu harus diatur sesuai
kebutuhan pasien, untuk menghindari dehidrasi atau
reistensi (PERKI, 2015)

Heart Failure Bisoprolol 1.25 Diberikan Beta Bloker Bisoprolol 1.25 mg 1x1
mg 1x1 Evidence Based Medicine
Menurut PERKI (2015), pada pasien gagal
jantung pemberian obat golongan β-blocker
setelah pemberian obat golongan ACEI sangat
direkomendasikan pada semua pasien gagal
 jantung untuk menurunkan risiko. hosipitalisasi
akibat gagal jantung dan kematian prematur
(ESC, 2016). Menurut MIMS, dosis bisoprolol
yang diberikan pada pasien heart failure yaitu
bisoprolol 1,25 mg 1 x sehari 1 tablet.

Heart Failure ISDN 5 mg oral 3 x Pemberian ISDN 5mg di hentikan

1 sehari 1 tablet Evidence Based Medicine
Menurut PERKI, penggunaan ISDN dihentikan.
ISDN dengan dosis 10 mg 2 x sehari 1 diberikan
sebagai pengganti tenapril, jika pasien intoleran
dengan tenapril sedangkan pasien tidak intoleran
terhadap tenapril (PERKI, 2015)
Aspilet (chewable) Pemberian Aspilet (chewable) 80 mg dihentikan
80 mg 1 x sehari 1 Evidence Based Medicine
Menurut Tatro tahun 2009 Tenapril dengan aspilet
jika digunakan bersamaan, maka akan menurunkan
efek dari tenapril tersebut. Penurunan efek tersebut
karena mekanisme aspilet yang dapat menghambat
siklooksigenase penekanan sintesis prostaglandin
dan menekan efek hemodinamik yang dimediasi
oleh ACE Inhibitor. Jadi saran yang diberikan
adalah dengan menghentikan penggunaan aspirin
sebagai antiplatelet (Tatro, 2009)
Clopidogrel 75 mg Clopidogrel 75 mg 1 x sehari 1 tablet
1 x sehari 1 tablet Evidence Based Medicine
Menurut Isman Firdaus tahun 2016 Anti platelet
menjadi salah satu obat penting untuk pencegahan
sekunder pada pasien-pasien yang menderita
penyempitan pembuluh darah koroner. Dosis
Clopidogrel 75 mg 1 x sehari 1 tablet. Clopidogrel
diberikan karena mampu mencegah terjadinya
serangan dan meminimalkan gejala,
Diabetes melitus Metformin 50 mg Diganti dengan Insulin 0,1 unit/kg IV Infus
tablet 2 x sehari 1 Evidence Based Medicine Pasien mempunyai kadar
kreatinin sebesar 2,4 mg/dL maka metformin
diganti dengan insulin 0,1 unit/kg IV Infus dari
dosis paling kecil. Metformin terdapat dalam
konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak
dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan
melalui ginjal. Karena cepatnya proses tersebut
maka metformin bisanya diberikan dua sampai tiga
kali sehari kecuali dalam bentuk extended release.
Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis
laktat, dan untuk menghindarinya sebaiknya tidak
diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (keatinin lebih dari 1,3 mg/dl- pada
perempuan dan lebih dari 1,5 mg/dl pada laki-laki)
atau pada gangguan fungsi hati dan gagal jantung
serta harus diberikan dengan hati-hati pada orang
lanjut usia (PERKI, 2015)

Anemia Tidak diterapi Diberikan darbepoetin-α 0,7 ug/kgBB subkutan

dua kali seminggu selama 26 minggu
Evidence Based Medicine
Menurut penelitian Veldhuisen pada tahun 2007,
dijabarkan bahwa darbepoetin-α 0,7 ug/kgBB
subkutan dua kali seminggu selama 26 minggu
pada penderita gagal jantung dengan anemia (Hb:
9-12mg/dL) memperlihatkan adanya peningkatan
bermakna kadar Hb, perbaikan toleransi
terhadap aktifitas, serta peningkatan kualitas hidup
(Veldhuisen dkk, 2007).
Darbepoetin alfa adalah obat yang digunakan untuk
mengobati anemia pada orang dengan gagal ginjal
kronis dan orang yang menerima kemoterapi untuk
beberapa jenis kanker (kanker non-myeloid).
Darbepoetin adalah salah satu obat yang juga
membantu mengurangi kebutuhan untuk transfusi
darah. Obat ini bekerja dengan cara memberikan
sinyal pada sumsum tulang untuk membuat lebih
banyak sel darah merah. Obat ini sangat mirip
dengan zat alami dalam tubuh Anda
(erythropoietin) yang mencegah anemia
(Widjajanti,N.V, 1999)
CKD Prorenal oral 3 x Prorenal oral 3 x sehari 4 tablet
sehari 1 tablet Evidence Based Medicine
Menurut National Kidney Foundation, prorenal
 merupakan terapi tambahan pada pasien chronic
kidney disease untuk memberikan dukungan nutrisi
bagi penderita CKD. Prorenal Tablet diindikasikan
untuk Insufisiensi ginjal kronik dengan dosis
Prorenal oral 3 x sehari 4 tablet
Hipertensi Dorner 20 mcg 3x Pemberian dorner 20 mcg di hentikan.
Pulmonary sehari 1 tablet Evidence Based Medicine
Penggunaan dorner dihentikan karena dorner 20
mcg adalah diindikasikan pada penderita hipertensi
pulmonary primer sedangkan pasien tidak
mengalami hipertensi pulmonari primer.

Terapi Non-Farmakologi
1. Ketaatan pasien berobat
2. Pemantauan berat badan
3. Asupan cairan
4. Latihan fisik

Monitoring
 Efektivitas
- Menurunkan gula darah pasien
- Meningkatkan kadar Hb

 Efek Samping Obat

- Prorenal : hiperkalsemia, gangguan metabolise asam amino
- Darbepoetin : pembengkakan, nyeri, batuk, ruam
- Insuli : kadar kalium pada darah menurun
- Clopidogrel : gangguan pencernaan
- Furosemide : aritmia
- Bisoprolol : gangguan pernafasan, bradikardia

DAFTAR PUSTAKA
2. Form Medication Record

Nama Pasien Tanggal Waktu Nama Obat Dosis Obat Alergi Obat dan Tanda
Diberikan Obat Pemberian Obat Reaksi Alergi Tangan
Apoteker
 3. Form Medication Reminder

Nama Pasien : Dokter Pemeriksa :

Umur : Apoteker :

Bulan / Tahun
Nama
Waktu (Tanggal Pemberian Obat)
Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pagi

Siang

Sore

Malam

Pagi

Siang

Sore

Malam