FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

(DIRUANG ICU/ICCU)

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2022

Jam : 11 : 00

Sumber Data : pasien dan istri

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien (inisial) : Tn. M. F. D
Nomor RM : 22011315

Tanggal Lahir : 04-05-1982 (40 Tahun)

: Laki – laki
JenisKelamin
:-
Rujukan
: Acute Decompensasi Heart Failure (ADHF)
Diagnosis Medis
: pasien datang diantar oleh istri ke UGD RSUP Sanglah
Keluhan
Saat pengkajian, didapati keluhan batuk , sesak napas, nyeri
dada, Pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah sudah 5 kali
dengan penyakit yang sama di derita pasien

Pendidikan Pasien : SLTA

: Pegawai swasta
Pekerjaan
: riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit
PEMERIKSAAN FISIK
SistemPernapasan
Dada tampak simetris kiri dan kanan, jalan napas tampak bersih tanpa sumbatan dengan
Respiratori rate 24 kali / menit. Irama napas tidak teratur , dalam dan dangkal. Tidak teraba
adanya benjolan pada area dada. Suara napas ronchi ada penggunaan otot bantu napas dan
tidak terdapat Sputum. Pasien tampak nyaman dengan posisi Semi Fowler. Pasien tidak
menggunakan ETT ataupun Fentilator, terpasang Oksigen Nassal kanul 4 LPM.
SistemKardiovaskuler
Iktus Cordis tidak tampak , Nadi: 98 kali/menit dengan irama tidak teratur,Pulsasi kuat, akral
hangat. Warna kulit tampak pucat, dan terdapat nyeri dada, tidak terdapat perdarahan. CRT > 2
detik. Tekanan Darah : 131/87 mmHg, terdapat Edema pada tungkai bawah.
Pasien mengatakan saat melakukan aktifitas fisik, cepat merasa lelah dan merasa tidak
nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah, Bunyi janung I dan II reguler.
Sistem Saraf Pusat
Kesadaran Compos mentis dengan GSC : 15 ( Eye : 4,Verbal : 5, Motorik : 6, Total 15 )
Dengan gambaran KekuatanOtot :
5 5
5 5
Interpretasi:
0 Kontraksiotottidakterdeteksi (paralisissempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksiototdapatdipalpasiataudilihat
2 Gerakanototpenuh, melawangravitasidengantopangan
3 Gerakan yang normal melawangravitasi
4 Gerakanpenuhyg normal melawangravitasi dan melawantahanan minimal
5 Kekuatanotot normal, melawangravitasi dan tahananpenuh

Sistem Gastrointestinal
Tampak perut membesar, kulit kusam . Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya
benjolan pada perut, Tidak ada pembesaran pada organ hati. Devekasi sekali dalam 2 hari
dengan konsistensi lembek. Peristaltik usus : 15 kali/rmenit Terdapat distensi pada perut,
dengan lingkar perut : ( Tidak dilakukan pengukuran).
SistemPerkemihan
BAK : 6 kali/hari, ± 500cc/BAK, warna kuning pekak, dan tidak terjadi Distensi
Kandung kemih. Tidak terdapat nyeri saat berkemih. Pasien tidak terpasang kateter.
Sistem Hematologi
Tidak terdapat perdarahan pada gusi, maupun hidung, juga tidak terdapat Pethecia dan Echimosis

SistemMuskuloskeletal&Integumen
Turgor kulit elastis dan tidak terdapat luka ataupun bekas fraktur. Tidak ada penggunaan alat
bantu, dan tidak mengalami kesulitan bergerak.

Edema

Obstetri dan Ginekologi

Alat invasive/non invasive yang terpasangsaat ini

Pasien tidak terpasang Drain/WSD, tetapi terpasang IV line ( NacL 0,9% ) 8 tetes/ menit. Pada
pasien juga terpasang Oksigen menggunakan Nassal Kanule 4 liter/menit. Pasien tidak
menggunakan NGT.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DANSPIRITUAL
Psikososial
Pasien memiliki Komunitas yang diikuti dan koping terhadap sakit yang diderita, pasian
tampak menerima keadaan/ penyakitnya. Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
Spiritual
Bila menghadapi stress di sisi spiritual adalah pasien hanya berdoa kepada Allah.
KEBUTUHAN EDUKASI
Tidak ada Hambatan dalam Pembelajaran, tidak membutuhkan penerjemah dalam
berkomunikasi karena penderita bisa dan fasih berbahasa Indonesia. Pasien membutuhkan
edukasi tentang Diagnosa dan manajemen penyakit yang dideritanya, Obat-obatan, Diet dan
Nutrisi. Pasien juga terbuka untuk dikunjungi oleh keluarga, kerabat dan anak-anaknya.
RISIKO CIDERA/JATUH
Isi formular monitoring pencegahan jatuh ATAU gunakan Morse Fall Scale atau Norton Scale
(Lampirkan).
Jika Pasien berisiko jatuh, pasang gelang risiko jatuh sesuai dengan skor.

STATUS FUNGSIONAL
Isi formular Barthel Index (Lampirkan).
Skor:…………… Interpretasi:……………………
Aktivitas dan Mobilisasi:  Mandiri √ Perlu bantuan,Segala kebutuhannya dilayani
Alat Bantu jalan, sebutkan tidak ada

NYERI
Penderita tidak mengeluhkan nyeri

Gunakan skala diatas untuk mengukur skala nyeri pasien anak atau dewasa yang sadar, komunikatif,
dan tidak terintubasi. Gunakan CPOT untuk mengukur skala nyeri pasien dengan
intubasi(lampirkan lembar CPOT dan skor).
(T) Waktu : setiap 3 jam
Nyeri Hilang dengan: obat dan istirahat.
√Minum Obat Istirahat Mendengarkan lagu Ubah posisi tidurLainnya:
Nyeri mempengaruhi: √Tidur √Aktivitas Fisik √Emosi
 Nafsu Makan : baik
SKRINING STATUS GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari):
No Parameter Skor
.
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?

a. Tidak

b. Ya

3. Pasien dengan diagnose khusus : Tidak

Ya( Diabetes melitus/Jantung, Ginjal, Paru –
paru/Stroke/Kanker?penurunan Imunitas/dll).

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi.

Sudah dilaporkan ke TimTerapiGizi : -

TidakYa, Hari/tanggal/jam: -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
No Tanggal Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Ket
 Pemeriksaan Rujukan
1 08 Juni Kolesterol total Kolesterol 147 Mg/dL 0 – 200
2022 Kelosterol LDL total 115 Mg / dL < 100 Tinggi
Kolesterol HDL Kolesterol 33 Mg / dL 40 – 60 Rendah
Trigliserida LDL 92.7 Mg / dL < 150
Uric Acid Kolesterol 14.13 Mg /dL 3.5 – Tinggi
HDL 7.2
Trigliserida
Asam urat
2 09 Juni LED LED/BBS 8,0 Mm/jam ,20
2022 CRP(Kuantitatip CRP 12,30 mg/dL ,5 Tinggi
) kuatitatip
37,20 mg/dL 8,88- Tinggi
BUN/Ureum BUN 23,00
1,47 mg/dL 0,72- Tinggi
Creatinin Creatinin 55,22 1,25 Rendah
e-LFG 4,11 mmol/L ≤ 90
Kalium (K) Kalium (K)- 3,50-
serum 141 mmol/L 5,10
Natrium (Na) Natrium
(Na)-serum 136-145
3 10 Juni Kalium (K) Kalium (K)- 3,87 mmol/L 3,50-
2022 serum 5,10
Natrium (Na) Natrium 136 mmol/L
(Na)-serum 136-145

EKG
Tanggal 08 – 10 Juni 2022 terlampir

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DITERIMA PASIEN

Nama Obat Golongan Dosis Rute Indikasi

 Ramipril 2mg ACE 2,5 mg satu Peroral Mengobati
Inhibitory kali/hari Hpertensi,
menjelang nefropati diabetik,
tidur dan beberapa jenis
gagal jantung
kronis.

 Bisoprolol Beta bloker 1,25 mg/ hari Periral

Mengatasi
1,25mg
Hipertensi, angina
pektoris, aritmia
dan gagal jantung.

 Simvastatin Statin 10-20 mg/hari Peroral

Menurunkan
20mg
Kolesterol jahat

Inhibitor 100mg/hari Peroral

 Allopurinol
Mengobati
100mg oxidase
kelebihan asam
xantin
urat dalam darah

Diuretik 25mg/jam IV
 Furosemide
Mengurangi
20mg
penumpukan
cairan karena gagal
jantung, jaringan
parut hati atau
penyakit ginjal
Antriaritmia 0,5mg Bolus jika
 Digoxin 0,5mg
HR >
Mengobati
110x/menit
berbagai kondisi
jantung. Paling
sering digunakan
untuk Febrilasi
Atrium, geletar
atrium dan gagal
jantung.
  Dobutami Obat 50mg/hari Peroral
jantung
Membantu pompa
jantung

Anti anginal 100 mg/ml IV

 NTG

Untuk penyakit
jantung dan angina
( nyeri dada)

BALANCE CAIRAN
 ANALISA DATA
Analisa data Masalah Etologi
 Ds : ADHF Penurunan curah jantung
 Pasien mengatakan
nyeri dada Kelainan otot jantung

 Pasien mengatakan
jantungnya Menurunnya kontraktilitas

berdebar- debar
Perubahan frekuensi atau
 Pasien mengatakan
irama jantung
merasa lemah dan
lelah
Penurunan curah jantung
DO :
 Pasien tampak
lemas dan pucat
 Pasien tampak
pucat
 Edema pada
tungkai kanan
 Terpasang oksigen
4 lpm ( nasal kanul)
 Vital sign :
Td : 131/ 87 mmHg
N : 98 kali/ menit
Rr : 24 kali/ menit
S : 36,8
Spo2 : 98 %
DO : ADHF Ketidakefektifan pola napas
 Pasien mengatakan
sesak napas jika Cardiac output menurun
asam lambungnya
naik Suplai oksigen menurun

DS :
Metabolisme di paru
 Pasien tampak
menurun
sesak dan batuk
 Ada retraksi otot
ATP yang dihasilkan
dada
menurun
 Irama napas cepat
dangkal dan tidak
Pasien merasa sesak
 teratur
 RR : 24 kali/
permenit. Ketidakefektifan pola napas

 Suara napas :
ronchi

DO : Cardiac output menurun Intoleransi aktivitas

 Pasien mengatakan
tidak mampu Suplai jaringan menurun
berjalan
 Pasien mengatakan Metabolisme anaerob

cepat lelah dan

Asidosis metabolik
sesak jika banyak
beraktivitas
ATP menurun
DO :
 Pasien tampak
Tenaga yang dimiliki sedikit
lemas dan pucat
 Pasien hanya
Intoleransi aktivitas
mampu duduk di
tempat tidur dan
berdiri sebentar di
samping tempat
tidur

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

. keperawatan hasil
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Observasi
jantung tindakan keperawatan  Observasi tanda dan gejala
berhubungan selama 3 x 24 jam, penurunan curah jantung
diharapkan curah
dengan perubahan meliputi
jantung pasien
kontraktilitas dispnea,kelelahan,edema,orto
meningkat dengan
pnea, peningktan JVP
kriteria hasil:
 Identivikasi tanda skunder
 Gambaran
penurunan curah jantung
EKG Aritmia
(Peningkatan berat badan,
menurun
Hepatomegali
 Lelah
 Monitor tekanan darah
menurun
 Monitor intake output cairan
 Edema
menurun  Monitor Saturasi Oksigen

 Batuk  Monitor EKG 12 sadapan

menurun  Periksa tekanan darah dan

denyut nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
Terapeutik
 Posisikn Pasien Semifowler
atau Fowler
 Beri dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan diet jantung yang
sesuai ( Misalnya batasi
asupan kafein, Natrium,
Kolesterol dan makanan
tinggi emak)
 Berikan Oksigen untuk
mempertahankan saturasi >
94 %
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan paien dan keluarga
 menghitung intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
Antiaritmia, jika perlu.
 Rujuk ke program
Rehabilitasi Jantung
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi
efektif tindakan keperawatan
 Monitor frekuensi, irama,
berhubungan selama 3x 24 jam,
dengan posisi diharapkan pola napas kedalaman dan upaya napas
tubuh yang efektif dengan kriteria  Monitor pola napas ( seperti
menghambat hasil:
ekspansi paru 1. ventilasi bradipnea, takipnea,
semenit hiperventilasi, kussmaul,
menurun cheyne- stokes, biot)
2. kapasitas vital
meningkat  Monitor kemampuan batuk
3. tekanan efektif
ekspirasi  Auskultasi bunyi napas
meningkat
 Monitor nilai AGD
4. tekanan
inspirasi  Monitor satursi oksigen
meningkat Terapeutik
5. dispnea
 Atur interval pemantauan
menurun
6. penggunaan respirasi sesuai kondisi
otot bantu pasien
napas
 Dokumentasi hasil
menurun
7. frekuensi pemantauan
napas Edukasi
membaik  Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan jika perlu.

3. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi

Aktivitas
tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi
berhubungan
dengan selama 3 kali 24 jam, tubuh yang mengakibatkan
Ketidakseimbanga diharapkan respon
n antara suplay kelemahan
dan kebutuhan fisiologis terhadap
2. Monitor kelemahan fisik
Oksigen. aktivitas meningkat
3. Monitor pola dan jam tidur
dengan criteria hasil:
 1. Keluhan lelah 4. Monitir lokasi dan ketidak
menurun (3) nyamanan selama melakukan
2. Perasaan Aktivitas
Lemah Terapeutik
Menurun (3) 5. Sediakan lingkungan nyaman
3. KG Iskemik dan rendah stimulus
membaik (3) ( misalnya : cahaya, suara
4. Warna kulit dan kunjungan )
membaik (3) 6. Lakukan kegiatan ROM
pasif dan aktif
7. Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
8. Fasilitasi duduk di tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
Perawat
12. Jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
13. Ajarkan strategi koping
untuk mengatasi kelelahan
Kolaborasi
14. Kolaborasi dengan ahli Gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx TANG
 GAL
1 08 Juni 09.00 Mengidentifikasi tanda dan S :
2022 gejala primer penurunan  Pasien mengatakan
curah jantung (Dispnea, masih sangat sesak
kelelahan, ortopnea dan  Pasien mengatakan
peningkatan CVP) nyeri dada sudah
sedikit berkurang
09.10 Memonitot TTV  Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
09.15 Memonitor keluhan nyeri semi fowler
dada O:
TTV
09.20 Memonitor Aritmia 1. TD : 131/87 mmHg
2. MAP : 109 mmHg
09.30 Memposisikan Pasien Semi 3. HR : 98 x/menit
Fowler 4. CRT : > 2 detik
5. Nyeri dada berkurang
12.00 Klaborasi pemberian Therapi 6. Pemberian Furosemida 1
Spironolactone dan x 50mg
Furosemida 7. Pemberian Spirolactone
1 x 50 mg

A: Penurunan curah jantung

P : Perawatan Jantung
 Mengidentifikasi tanda
dan gejala primer
penurunan curah
jantung (Dispnea,
kelelahan, ortopnea dan
peningkatan CVP)
 Memonitot TTV
 Memonitor keluhan
nyeri dada
 Memonitor Aritmia
 Memposisikan Pasien
Semi Fowler
 Klaborasi pemberian
 Therapi Spironolactone
dan Furosemida

2 08 Juni 09.00 Memonitor frekuensi, irama, S : pasien mengatakan masih

2022 kedalaman dan upaya napas sesak
O:
Memonitor pola napas  ku : Sedang
( seperti bradipnea, takipnea,  tingkat kesadaran :
hiperventilasi, kussmaul, composmentis
cheyne- stokes, biot)  SpO2 : 98%
 RR : 24 kali/ menit
09.15 Memonitor kemampuan  Bunyi napas tambahan :
batuk efektif rochi
 Terpasang nasal kanul
09.20 Mengauskultasi bunyi napas 4 LPM.
A: masalah pola napas belum
Monitor satursi oksigen teratasi
P: intervensi lanjut :
 Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
 Memonitor pola napas (
seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot)
 Memonitor kemampuan
batuk efektif
 Mengauskultasi bunyi
napas
 Monitor satursi oksigen
3 08 Juni 09.05 Meminitor kelelahan fisik S:
2022  Pasien mengatakan
09.10 Memantau gambaran EKG mengatakan lemah
pasien mau beraktivitas
 Semua kebutuhan
ADLnya dibantu
 09.25 Menganjurkan tirah baring Perawat dan keluarga.
 Pasien mengatakan
10.00 Menganjurkan kepada pasien cepat lelah.
agar memanggil Perawat O :
dalam memenuhi ADLnya 1. Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
2. Kemampuan mobilisasi
dibatasi
3. Pemenuhan ADL
dipenuhi oleh Perawat
dan keluarga
A : Intoleransi Aktivitas belum
teratasi
P : terapi lanjut :
 Meminitor kelelahan
fisik
 Memantau gambaran
EKG pasien
 Menganjurkan tirah
baring
 Menganjurkan kepada
pasien agar memanggil
Perawat dalam
memenuhi ADLnya
1 09 Juni 14.30 Mengidentifikasi tanda dan S :
2022 gejala primer penurunan  Pasien mengatakan
curah Jantung (Dispnea, sesak napas berkurang
kelelahan, edema, ortopnea  Nyeri dada berkurang
dan peningkatan CVP). O:
TD : 115/80mmHg
14.40 Memonitor TTV 1. MAP : 70 mmHg
2. S : 36°C
14.50 Memonitor keluhan nyeri 3. RR : 24x/menit
dada 4. Pemberian Furosemida 1 x
50mg/hari
5. Pemberian Spironolakton
 15.00 Memonitor Aritmia 50mg/hari
A : Penurunan curah Jantung
15.10 Memposisikan pasien Semi P :
Flower Perawatan Jantung
 Mengidentifikasi tanda
18.00 Kolaborasipemberian terapi dan gejala primer
Spironolakton dan penurunan curah
Furosemida Jantung (Dispnea,
kelelahan, edema,
ortopnea dan
peningkatan CVP)
 Memonitor TTV
 Memonitor keluhan
nyeri dada
 Memonitor Aritmia
 Memposisikan pasien
Semi Flower
 Kolaborasi pemberian
terapi Spironolakton
dan Furosemida
2 09 Juni 14.30 Memonitor frekuensi, irama, S : pasien mengatakan masih
2022 kedalaman dan upaya napas sesak sudah sedikit berkurang.
O:
Memonitor pola napas  ku : Sedang
( seperti bradipnea, takipnea,  tingkat kesadaran :
14. 50 hiperventilasi, kussmaul, composmentis
15.00 cheyne- stokes, biot)  SpO2 : 98%
 RR : 22 kali/ menit
15.30 Memonitor kemampuan  Bunyi napas tambahan :
batuk efektif rochi
 Terpasang nasal kanul
15.40 Mengauskultasi bunyi napas 4 LPM.
A: masalah pola napas belum
15.50 Monitor satursi oksigen teratasi
P: intervensi lanjut :
 Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
 upaya napas
 Memonitor pola napas (
seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot)
 Mengauskultasi bunyi
napas
 Monitor satursi oksigen
3 09 Juni 14.30 Memonitor kelahan fisik S:
2022 1. Pasien mengatakan
14. 50 Memantau gambaran EKG kemampuan ADLnya
pasien dibatasi
15.00 Mengajurkan tirah baring 2. Pasien mengatakan segala
kebutuhanyan dibantu
15.30 Menganjurkan keluarga untuk Perawat dan keluarga
membantu Pasien memenuhi 3. Pasien mengatakan cepat
ADLnya lelah
O:
1. Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
2. Kemampuan mobilisasinya
dibatasi
3. Pemenuhan ADL dibantu
sepenuhnya oleh Perawat
dan Keluarga
4. Terpasang bed side monitor
A:
Intoleransi aktivitas

P : intervensi lanjut
Therapi Aktivitas
 Memonitor kelahan
fisik
 Memantau gambaran
EKG pasien
  Anjurkan tirah baring
 Anjurkan keluarga
untuk membantu Pasien
memenuhi ADLnya
1 10 Juni 09.00 Mengidentifikasi tanda dan S :
2022
gejala primer penurunan  Pasien mengatakan
curah Jantung (Dispnea, sesak napas berkurang
kelelahan, edema, ortopnea  Nyeri dada menghilang
dan peningkatan CVP) O:
1. TD : 110/76 mmHg
09.10 Memonitor TTV 2. MAP : 78 mmHg
3. S : 36°C
09.15 Memonitor keluhan nyeri 4. RR : 18x/menit
dada 5. Pemberian Furosemida
50mg/hari
Memonitor Aritmia 6. Pemberian Spironolakton
09.20
50 mg/hari
09.25
Memposisikan pasien Semi 7. NGT 100mg/ml
Flower A : Penurunan curah Jantung
P:
12.00 Kolaborasipemberian terapi Perawatan Jantung
Spironolakton dan  Mengidentifikasi tanda
Furosemida, NTG dan gejala primer
penurunan curah
Jantung (Dispnea,
kelelahan, edema,
ortopnea dan
peningkatan CVP)
 Memonitor TTV
 Memonitor keluhan
nyeri dada
 Memonitor Aritmia
 Memposisikan pasien
Semi Flower
 Kolaborasipemberian
terapi Spironolakton
 dan Furosemida dan
NTG.
2 10 Juni 09.00 Memonitor frekuensi, irama, S : pasien mengatakan masih
2022
kedalaman dan upaya napas sesak sudah sedikit berkurang.
O:
Memonitor pola napas  ku : Sedang
09.10
( seperti bradipnea, takipnea,  tingkat kesadaran :
hiperventilasi, kussmaul, composmentis
cheyne- stokes, biot)  SpO2 : 98%
 RR : 20 kali/ menit
09.15 Memonitor kemampuan  Bunyi napas tambahan :
batuk efektif rochi
 Terpasang nasal kanul
Mengauskultasi bunyi napas 4 LPM.
09.20
A: masalah pola napas belum
09.25
Monitor satursi oksigen teratasi
P: intervensi lanjut :
 Memonitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
 Memonitor pola napas (
seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes, biot)
 Mengauskultasi bunyi
napas
 Monitor satursi oksigen
3 10 Juni 09.05 Memonitor kelahan fisik S:
2022 09.10 Memantau gambaran EKG 1. Pasien mengatakan
0930 pasien kemampuan ADLnya
10.00 Anjurkan tirah aring dibatasi
Anjurkan keluarga untuk 2. Pasien mengatakan segala
membantu Pasien memenuhi kebutuhanyan dibantu
ADLnya Perawat dan keluarga
3. Pasien mengatakan cepat
 lelah
O:
1. Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
2. Kemampuan mobilisasinya
dibatasi
3. Pemenuhan ADL dibantu
sepenuhnya oleh Perawat
dan Keluarga
4. Terpasang bed side monitor
A : Intoleransi aktivitas
P:
Therapi Aktivitas
 Memonitor kelahan
fisik
 Memantau gambaran
EKG pasien
 Anjurkan tirah aring
 Anjurkan keluarga
untuk membantu Pasien
memenuhi ADLnya