FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama : Tn. P Tanggal pemeriksaan : 1346232

No RM : 1346232
Umur : 44 th
Umur : 44 th
Jenis Kelamin : laki-laki BBI : 56,49 kg
TB Estimasi : 162,76 cm
LILA : 92%
No Kriteria Skor
1 Skor LILA 0
 LILA 110 (obesitas >120%)
 LILA 90-110% 1 1

 LILA <90% 2
2 Skor kehilangan BB yang Bb hilang <5% 0
tidak direncanakan 3-6 bulan 0
BB hilang 5-10% 1
terakhir
BB hilang >10% 2

3 Skor efek penyakit akut Ada asupan 0

nutrisi >5 hari 0
Tidak ada asupan 2
nutrisi >5 hari
Skor Total

kesimpulan Berisiko rendah

Risiko menengah 

Berisiko tinggi

Hasil :
Skor 1 : Risiko menengah , monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan,
lanjutkan pengkajian dan ulangi skrinning setiap 7 hari.
 BAB I PENDAHULUAN
A. ASSESMENT
1. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Tabel 1. Identitas Pasien
Nama :Tn. P No RM : 1346232
Umur : 44 th Ruang : Baitus Salam 2
Sex : Laki-laki Tgl Masuk : 09/04/2018
Pekerjaan : Buruh Tgl Kasus : 11/04/2018
Pendidikan : SMP Alamat : Garung Kidul RT 004/001 Kaliwungu
Kudus.
Agama : Islam Diagnosis medis : Batu Ureter Chronic Kidney Disease
(CKD) Pre Op Ureterolitotomi
Proksimal Dextra.
Sumber : Catatan Medik No. 1346232

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Sumber : Catatan Medik No. 1346232
Tabel 2. Riwayat Penyakit
Nyeri di perut kanan
Batu Ureter Chronic Kidney Disease (CKD)
Pre Op Ureterolitotomi
Proksimal Dextra.
Batu Ureter Semenjak bulan desember,
Chronic Kidney Disease (CKD) sudah
hemodialisan 2x/minggu selama 5 bulan dan
pernah operasi laser pada batu ureter atau
pemecaran batu ureter 1x pada bulan
Desember.
-

c. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Tabel 3. Riwayat Penyakit
Data Sosio Sosial ekonomi : Menengah kebawah
Ekonomi Jumlah anggota keluarga : 5
Suku : Jawa
Aktifitas Fisik Jumlah Jam Kerja : -
Jumlah jam tidur sehari : ± 8 jam
Jenis olahraga : -
Alergi Makanan Tidak ada alergi terhadap makanan
 Masalah ga Nyeri ulu hati (ya/tidak), Mual (ya/tidak), muntah (ya/tidak),
strointestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak), Anoreksia (ya/tidak),
perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak),
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/Mineral/Suplemen gizi lain : -
Perubahan berat Berkurang/bertambah : -
badan
Mempersiapkan Persiapan makanan dan pengolahan makanan di persiapkan oleh
makanan istinya
Sumber : Hasil Wawancara dengan Pasien Tanggal 11 April 2018

2. ANTROPOMETRI
RL : 170 cm

LILA : 30 cm

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Biokimia

Tanggal Pemeriksaan Satuan/Nilai Hasil Kategori
Urin/Darah Normal Pemeriksaan
09 April 2018 Gula Darah 75-110 mg/dl 88 Normal
Sewaktu
Ureum 10-50 mg/dl 60 Tinggi
Creatinin darah 0,7-1,3 mg/dl 3,62 Tinggi
Natrium 135-147 mEq/L 141,6 Normal
Kalium 3,5-5 mmol/L 3,22 Normal
Chloride 95-105 mEq/L 103,4 Normal
10 April 2018 Hemoglobin 13,2 – 17,3 g/dl 8,6 Rendah
Hematokrit 33 - 45 % 25,1 Rendah
Leokosit 3,8– 10,6 ribu/uL 8,94 Normal

Trombosit 150 – 440 ribu 238 Normal

u/L
Sumber : Catatan Medik No. 1346232

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS

a. Kesan Umum : Baik, Composmentis
 b. Klinis
Tabel 6. Pemeriksaan fisik klinis 11 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
Nadi 91 x/menit 60-100 x/menit Normal
RR 20 x/menit 20-30 x/menit Normal
Suhu 36 °C 36-37°C Normal
Sumber : Catatan Medik No. 1346232

5. ASUPAN ZAT GIZI

a. Pola Makan Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)
Tabel 7. Tabel Pola Makan SMRS
Jenis Bahan Frekuensi Pengolahan URT Satuan
makanan makanan (g)
makanan Beras 3x/hr Perebusan ½ gls 300
pokok Roti 2x/mg - 1 ptg 8
Ubi 3x/bl Perebusan 1 ptg 42
Singkong 2x/mg Perebusan 1 ptg 50
Mie basah 3x/bl Perebusan 1 bks 50
Lauk hewani Ayam 3x/mg Goreng 1 ptg 21
Ikan lele 3x/bl Goreng 1ekor 42
Telur 3x/mg Perebusan 1 btr 24
Udang 2x/mg Goreng 2 sdt 14
Lauk nabati Tahu 1x/hr Goreng 1 ptg 50
Tempe 1x/hr Goreng 1 ptg 50
Sayur Bayam 3x/mg Penumisan ½ gls 34
Kangkung 2x/bl Penumisan ½ gls 21
Kacang 3x/mg Penumisan ½ gls 22
panjang
Daun 3x/mg Perebusan ½ gls 25
singkong
Nangka 2x/bl Perebusan ½ gls 5
muda
Buah Apel 2x/mg - 1 bh 28
hijau
Semangka 3x/mg 1 ptg 42
Pepaya 4x/mg 2 ptg 34
Lainnya Gula pasir 1x/hr - 1 sdm 10
Minyak 2x/hr - 1 sdm 10
 goreng
Santan 2x/bl Perebusan ½ gls 3

Kebiasaan makan pasien saat dirumah yaitu dalam keseharian pasien

mengkonsumsi makanan dengan bentuk biasa yang diolah sendiri oleh istri.
Tabel 8. Analisis Asupan SMRS
Implementasi Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g)
(Kcal)
Asupan Pasien 1777,1 59,6 27,4 321,2
Kebutuhan Pasien 1.561,4 44 34,69 268,28
% Total Asupan 67,22% 60,12 % 46,63% 74,76%
Keterangan Kurang Kurang Kurang Kurang

Dari hasil wawancara tanggal 11 April 2018, persen total asupan sebelum masuk rumah
sakit yaitu, energi, protein, lemak dan karbohidrat kurang.

b. Asupan Masuk Rumah Sakit (MRS)

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah Sakit
Tanggal : 11 April 2018
Diet Rumah Sakit : Nasi DM Uremi
Tabel 9. Analisis Asupan Masuk Rumah Sakit
Implementasi Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g)
(Kcal)
Asupan Pasien 1915 50,2 45,2 285
Kebutuhan pasien 1,873,7 56,49 52 298,83
% Total Asupan 102,20 % 88,86 % 86,92 % 95,37 %
Keterangan Baik Baik Baik Baik

6. TERAPI MEDIS
Terapi medis yang diberikan pada saat kasus
Tabel 10. Terapi medis
Jenis Fungsi Interaksi dengan
Obat/tindakan zat gizi
Ceftlaxone Untuk mengatasi berbagai penyakit -
infeksi bakteri
Keterolac untuk mengatasi nyeri untuk sementara -
digunakan sebelum atau
sesudah operasi
Sharox Sebagai antibiotik digunakan untuk -
penyakit infeksi.
Novalgin Merupakan obat anti nyeri yang -
digunakan untuk meredakan sakit
derajat sedang hingga berat.
Sumber : Catatan Medik No. 1346232