Ulasan Kasus

1. Identitas Pasien
Nama : Ny TT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Pendidikan : SMP
No. Reg : 125612
Tgl MRS : 15 Oktober 2017
Diagnosa akhir : Hemiplegi dengan CVA, DM tipe 2 dan HT stage 2

2. Data Subyektif
a. Data Riwayat Gizi
 Sebelum Masuk Rumah Sakit (dahulu)
 Pasien mempunyai kebiasaan makan 1-2 x sehari. Pasien tidak pernah sarapan.
 Pasien tidak memiliki makanan pantangan/alergi.
 Pola makan pasien sebelum MRS adalah :
 Sumber karbohidrat yang sering dikonsumsi adalah nasi
 Lauk hewani yang sering dikonsumsi adalah telur, ikan dan ayam.
Frekuensi konsumsi lauk hewani pasien adalah hampir selalu ada dalam tiap
makan pasien (5-6x / minggu). Lauk nabati tempe tahu sering dikonsumsi,
bahkan menjadi camilan bagi pasien (≥8x/minggu).
 Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah, pasien konsumsi sayur
2x/minggu, sayur yang paling sering dikonsumsi pasien adalah daun
singkong. Buah yang paling sering dikonsumsi pasien adalah durian dan
alpukat. Jika waktunya musim durian pasien sanggup menghabiskan 3-4
buah durian utuh dalam 1 waktu makan.
 Pasien sering mengkonsumsi yang manis-manis seperti kolak kacang ijo,
kolak pisang (3-4x/ minggu), dan juga pasien sering mengkonsumsi camilan
yang gurih seperti rengginang, dan keripik kentang (3-4x/minggu).
 Pasien sering mengkonsumsi jeroan, terutama dalam menu coto makasar
kesukaan pasien.
 Pasien sering mengkonsumsi masakan yang diolah dengan cara disantan
dan digoreng (5-6x/minggu). Dalam memasak sering menggunakan bumbu
penyedap (royco).
Data mengenai pola makan pasien dapat dilihat pada Tabel 1.1 :
Tabel 1.1 Pola Makan Pasien
Bahan Frekuensi Frekuensi
Bahan Makanan
Makanan TP J S TP J S
Nasi √ Ikan √
Nasi jagung √ Sayuran daun √
Kentang √ Sayuran buah √
Mie √ Pisang √
Roti tawar putih √ Pepaya √
Sagu √ Santan encer √
Tempe √ Makanan gorengan √
Tahu √ Susu kedelai √
Daging sapi √ Teh manis √
Ayam √ Kopi manis √
Telur √ Sirop/soft drink √
 Keterangan :
TP : Tidak Pernah
J : Jarang (1-2x/minggu)
S : Sering (>2x/minggu)

 Setelah Masuk Rumah Sakit (sekarang)

Keadaan pasien yang lemas dan nafsu makannya menurun membuat diit yang
diberikan dari rumah sakit kepada pasien tidak selalu habis. (data hasil recall makan
dan intake sehari dapat dilihat pada Tabel 1.2).
Tabel 1.2 Intake zat gizi pasien tanggal 25 Oktober 2017
Intake Zat
Zat Gizi
Gizi
Energi (kkal) 851,81
Protein (gram) 12,54
Lemak (gram) 8,98
Karbohidrat (gram) 121,88

b. Data Riwayat Penyakit

 Dahulu
Berdasarkan hasil anamnesa dan data status pasien diketahui bahwa pasien
mempunyai riwayat penyakit DM tipe 2 dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
 Sekarang
Pasien mengeluh badan bagain kanan tidak bisa digerakkan (lumpuh)
c. Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wiraswata. Pasien mempunyai 3 orang anak dan sudah tidak
tinggal serumah dengan pasien.
d. Obat yang Diberikan
Obat yang diberikan kepada pasien adalah sebagai berikut :
- Brain ACT (obat untuk stroke)
- Cefotaxin (antibiotik)
- Ciprofolaxin (antibiotik)
- Simvastatin (obat untuk menurunkan lipid)
- Injeksi Levemir 0-0-20 (obat untuk menurunkan gula darah)

3. Data Obyektif
a. Data Antropometri
LLA = 27,5 cm (Standar LILA 30,9)

b. Data Hasil Pemeriksaaan Fisik dan Klinis

Hasil pemeriksaan fisik klinis pasien sebelum pengamatan (25 Oktober 2017) dapat
dilihat pada Tabel 1.3
Tabel 1.3 Data Fisik Klinis Pasien Sebelum Pengamatan Kasus
Pemeriksaan 25/10/2017
 Keadaan Umum lemah
 Kesadaran cm
 Keluhan Tubuh bagian kanan lumpuh
 Tensi (mmHg) 120/70
 Suhu 37
6
 Nadi (x/menit) 80
 RR (x/menit) 20
Sumber : Data Sekunder, Buku Rekam Medik (Oktober 2017)
 c. Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap pasien pada tanggal 23
Oktober 2017 dapat dilihat pada Tabel 1.4
Tabel 1.4 Data Laboratorium Pasien
No Pemeriksaan Hasil Normal
1 Hb 12,4 g/dl 12-17 g/dl
3 Trombosit 298.000 150-450 ribu
4 GDP 308 mg/dl 70-110 mg/dl
5 GD2JPP 361 mg/dl < 125 mg/dl
6 PCV 37,4 % 40-50%
7 Albumin 3,6 g/dl 3,6-5,2 m mol/l
8 LED 80 mm/1 jam 4 -20 mm/1 jam
9 Kolesterol 218 mg/dl < 200 mg/dl
10 HDL kolesterol 35 mg/dl > 45 mg/dl
11 LDL kolesterol 150 mg/dl < 150 mg/dl
12 TG 164 mg/dl < 150 mg/dl

PANDUAN UNTUK MENYELESAIKAN KASUS

STANDAR LILA
Dengan kriteria :
Obesitas : >120% standart
Normal : 90-110
Deplesi : 60-89%
Deplesi Parah : <60% standar

ESTIMASI/perkiraan BB : Berat badan (kg) = (3,75 x LILA dalam cm) –

43,45

PANDUAN PERHITUNGAN UNTUK MENYELESAIKAN KASUS

1. Kalori basal :
 Laki : BBI X 30 kalori.kg = a Kalori
 Prp : BBI X 25 kalori/kg
2. Koreksi penyesuaian:
 Umur >40 = - ......... % X kalori basal = b

 Aktifitas = bedrest + 10 % k basal =c

Ringan + 20%
sdg + 30 %
berat + 50 %
 Gemuk (– 20 %-30%) = +/- d
 Kurus (+ 20 %-30%)
3. Stress metabolik 10 – 30 % =e
4. Hamil + 300 – 500 kalori

Kebutuhan kalori = ......... total

Koreksi Umur :
40-59 th = -5%, 60-69 th= -10%; > 70 th=- 20%
JAWABAN KASUS :

ASSESMENT

KATEGORI DATA STANDAR

DATA PEMBANDING
IDENTITAS Nama : Ny. TT
PASIEN DAN No. Reg : 125612
CH. Client Tgl MRS : 15 Oktober 2017
History (Riwayat
CH.1.1. Data Personal
Klien) CH.1.1.1. Umur : 55 tahun
CH.1.1.2. JK : Perempuan
CH. 1.1.4. Bahasa : Indonesia
CH. 1.1.6. Edukasi/pendidikan : SMP
CH.1.1.7. Peran dalam Keluarga : Ibu dengan 3
orang anak
CH.1.1.10 Mobilitas : Badan bagian
kanan tidak bisa
digerakkan
(lumpuh)

CH.2.1. Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien atau

Keluarga Terkait Gizi
CH.2.1.1. Keluhan Pasien : Pasien lemas dan nafsu
makannya menurun, badan bagian kanan tidak
bisa digerakkan (lumpuh)
CH.2.1.2. Cardiovascular : Pasien didiagnosa Hemiplegi
dengan CVA dan Hipertensi stage 2
CH.2.1.3. Endokrin/metabolisme : Pasien menderita DM
tipe 2

CH.3.1. Riwayat Sosial

CH.3.1.1. Faktor sosio ekonomi : Pasien adalah seorang
wiraswasta.
CH.3.1.2. Situasi rumah/hidup : Pasien mempunyai 3 orang
anak dan sudah tidak tinggal serumah dengan
pasien
CH.3.1.6. Pekerjaan : Wiraswasta
CH.3.1.7. Agama : Islam

Identifikasi : Pasien termasuk ke dalam ekonomi

menengah, pasien mengeluh lemas dan nafsu
makan menurun serta pasien didiagnosa
Hemiplegi dengan CVA, DM tipe 2 dan
Hipertensi stage 2
HASIL MST (Malnutrition Screening Tool )
SKRINING GIZI
Parameter Skor
1. Apakah Pasien mengalami penurunan
berat badan yang tidak di inginkan /
direncanakan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak (0)
 Tidak yakin (ada tanda tanda baju 2
menjadi lebih longgar)
 Ya, ada penurunan BB sekitar :
a. 1 – 5 Kg 1

b. 6 – 10 Kg 2

c. 11 – 15 Kg 3

d. >15 Kg 4

 Tidak tahu berapa kg 2

penurunannya

2. Apakah asupan makan pasien berkurang

karena penurunan nafsu makan /
kesulitan menerima makanan ?
 Tidak 0
 Ya (1)

Pasien menderita penyakit tertentu (2)

TOTAL SKOR 3

Identifikasi : Berdasarkan hasil Skrining Pasien harus

Rujuk ke ahli gizi untuk mendapatkan asesmen dan
intervensi lebih lanjut

AD. AD.1.1. Komposisi Tubuh Kategori Standar

ANTROPOMETR AD.1.1.6. Indikator pola pertumbuhan/level persentil : LILA LILA : 30,3
I 27,5 cm
Standar LILA/U :
LILA/U : 90,76 %
Obesitas : >120%
standart
Identifikasi : Berdasarkan LILA/U Pasien termasuk Gizi Normal : 90-110%
Normal Deplesi : 60-89%
Deplesi Parah :
<60% standar

BD. Indikator HasilPemeriksaaan Nilai Keterangan

LABORATORIU Normal
M BD.1.5.1. 308 mg/dl 70-110 Tinggi
GDP mg/dl
BD.1.7.1. 218 mg/dl <200 Tinggi
Cholesterol, mg/dl
Serum
BD.1.7.2. 35 mg/dl >45 Rendah
Cholesterol, mg/dl
 HDL
BD.1.7.3. 150 mg/dl <150 Tinggi
Cholesterol, mg/dl
LDL
BD.1.7.3. 164 mg/dl <150 Tinggi
Trigliserida, mg/dl
serum
BD.1.10.1 12,4 g/dl 12-17 Normal
Hb g/dl
PCV 37,4% 40 – Rendah
50%
BD.1.11.1 3,6 g/dl 3,6-5,2 Normal
Albumin g/dl

Identifikasi : Pasien mengalami perubahan metabolisme

Karbohidrat dan Lemak
PD. FISIK/KLINIS Data Fisik/Klinis Pasien
Pemeriksaan 1 Maret 2018
 Keadaan Umum Lemah
 Kesadaran CM
 Keluhan Tubuh bagian kanan
lumpuh
 Tensi (mmHg) 120/70 (N)
 Suhu 37,6 ºC
 Nadi (x/menit) 80 (N)
 RR (x/menit) 20 (N)

PD 1.1.1. Penampilan keseluruhan : Lemas, CM

PD.1.1.5. Sistem pencernaan : Selera makan menurun Nilai normal TD :
PD.1.1.21. Tanda-tanda Vital : Suhu : 37,6 ºC
Suhu normal :
Identifikasi : Selera makan pasien menurun dan pasien 36,5-37,2ºC
mengalami demam Nilai normal nadi :
Nilai normal RR :
FH. RIWAYAT FH.1. Asupan Makanan dan Zat Gizi Depkes RI tahun
GIZI FH.1.1.1.1. Asupan Energi Total : 851, 81 kkal (49,41% dari 1996, tingkat
kebutuhan 1723,8 kkal) asupan gizi dibagi
menjadi lima
Identifikasi : Asupan Energi Defisit Berat dengan cut of
points
FH.1.2.2. Asupan Makanan • Diatas
FH.1.2.2.1. Jumlah makanan : Sumber karbohidrat yang Kebutuhan:>120
sering dikonsumsi adalah nasi. Frekuensi %
konsumsi lauk hewani (5-6x seminggu), tempe • Normal: 90-
(≥8x seminggu). Konsumsi sayur 2x seminggu 119%
FH.1.2.2.2. Jenis makanan : pasien sering mengkonsumsi • Defisit ringan:
lauk hewani telur, ikan dan ayam. Lauk nabati 80-89%
tempe dan tahu. Pasien jarang mengkonsumsi • Defisit sedang:
sayur dan buah, sayur yang paling sering 70-79%
dikonsumsi pasien adalah daun singkong. Buah • Defisit
yang paling sering dikonsumsi pasien adalah Berat:<70%
durian dan alpukat (jika musim durian pasien
sanggup menghabiskan 3-4 buah durian utuh
dalam 1 waktu makan). Pasien sering CS.1.1.1 Estimasi
 mengkonsumsi makanan yang manis-manis kebutuhan Energi
(kolak kacang ijo, kolak pisang), camilan yang total : 1723,8
gurih seperti rengginang, dan keripik kentang. kkal/hr
Pasien sering mengkonsumsi jeroan terutama
dalam menu coto makasar. Pasien sering
mengkonsumsi masakan yang diolah dengan
cara disantan dan digoreng, serta sering
menggunakan bumbu penyedap.
FH.1.2.2.3.Pola makan saat di rumah : 1-2 x sehari, pasien
tidak pernah sarapan
FH.1.2.2.5.Variasi makanan kurang karena jarang
mengkonsumsi sayur dan buah.

Identifikasi : Variasi makanan kurang, pola makan yang

salah CS.2.1.1.
Estimasi
FH.1.5. Asupan Zat Gizi Makro kebutuhan Lemak
FH.1.5.1.1.Asupan Lemak total : 8,98 gr (23,44% dari total : 38,31
kebutuhan lemak 38,31 gr) gr/hari
FH.1.5.3.1.Asupan Protein total : 12,54 gr (19,39% dari CS.2.2.1.
kebutuhan protein 64,64 gr) Estimasi
FH.1.5.5.1. Asupan Karbohidrat total : 121,88 gr (43,50% dari kebutuhan Protein
kebutuhan karbohidrtat 280,12 gr) total : 64,64 gr/hr
CS.2.3.1.
Identifikasi : Asupan Lemak, Protein dan Karbohidrat Estimasi
defisit berat kebutuhan
Karbohidrat total :
FH.2.1.2.5.Alergi makanan : Pasien tidak memiliki makanan 280,12 gr/hr
pantangan/ alergi.
FH.3.1.1. Penggunaan obat yang diresepkan :
- Brain ACT (obat untuk stroke)
- Cefotaxim (antibiotik)
- Ciprofolaxin (antibiotik)
- Simvastatin (obat untuk menurunkan lipid)
-Injeksi Levemir 0-0-20 (obat untuk menurunkan
gula darah)
-
Identifikasi : Pasien tidak memiliki makanan pantangan/
alergi.

FH.4.2.12. Kesukaan Makanan: Pasien suka makanan yang

manis-manis, buah durian dan alpukat, camilan
yang gurih, mengkonsumsi jeroan,
mengkonsumsi masakan yang diolah dengan
cara disantan dan digoreng, serta menggunakan
bumbu penyedap
Identifikasi : Pasien sebelum masuk rumah sakit
menyukai makanan manis dan berlemak