Tabel NRS (Nutritional Risk Screening)

No Sko
Variabel Pengertian
. r
0 Nafsu makan baik
1. Nafsu Makan 2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½ porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
Kemampuan Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang dan atau diare
2.
Untuk Makan 2 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat dan
3
atau diare >2 kali sehari
0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
3. Faktor Stress Penyakit kronik, bedah mayor, Inflamantory Bowel Dissease
2
atau penyakit gastrointestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit malignancy
0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
4. Persentil BB
2 80-89% BB/TB
3 <79% BB/TB
Tabel SGA (Subjective Global Assesment)
RIWAYAT MEDIS
SKOR SGA
Deskripsi Jawaban A B C

Berat badan/ Perubahan

BB .............kg
Biasanya (usual weight) .............kg
(kg)
BB Awal masuk RS (kg)
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal B
3. ( ) ada perubahan,tapi BB belum B
normal C
4. ( ) turun
Persentase kehilangan 1. ( ) <5% A
((BB biasanya – BB awal 2. ( ) 5-10% B
masuk) / BB biasanya) x 3. ( ) >10% C
100%
Asupan Makanan
- Ada Perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
-Perubahan dan jumlah 1. asupan cukup dan tidak ada perubahan; A
asupan : kalaupun ada, hanya sedikit dan/atau
dalam waktu singkat
2. asupan menurun, tapi tahap ringan B
daripada sebelum sakit
asupan tidak cukup dan menurun tahp C
berat dari pada sebelumnya

Tabel SGA (Subjective Global Assesment)

RIWAYAT MEDIS
 SKOR SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
-lamanya dan 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan A
derajat 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai sedang B
perubahan 3. ( ) tidak bisa makan, perubahan drastis C
makanan
3.Gejala Gastrointestinal
Frekuensi Lamanya
1.Anoreksia 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mmg
2. ( ) 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mmg
Tidak 3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
2. Mual 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mmg
2. ( ) 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mmg
Tidak 3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
3.Muntah 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mmg
2. ( ) 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mmg
Tidak 3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
4.Diare 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mmg
2. ( ) 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mmg
Tidak 3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Keterangan :
Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
jika ada beberapa gejala < 2 minggu B
Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu C
4.Kapasitas Fungsional
-Ada 1. ( ) Ya
perubahan 2. ( ) Tidak ada perubahan (tetap)
kekuatan/stami 3. ( ) meningkat
na tubuh 4. ( ) menurun
-Bila ada
perubahan :
-Deskripsi 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A
Keadaan kekuatan/stamina tetap
fungsi tubuh 2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit B
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/ ditempat tidur, penurunan C
kekuatan/stamina buruk
 RIWAYAT MEDIS
SKOR SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
1. Penyakit dan hubungannya
dengan kebutuhan gizi
 Diagnosis utama:
...........................................................
 Diagnosis lainnya:
...........................................................
 Secara umum, ada 1. ( ) Ya
gangguan stress metabolic ? 2. ( ) Tidak
1. ( ) Rendah/sedang (misalnya :
 Bila ada, kategorinya : infeksi,penyakit gantung kongesif )
(stress metabolic akut) 2. ( ) Tinggi ( misalnya: ulceratif
colitis + diare, kanker)
PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Jawaban SKOR SGA
1. ( ) Tidak ada
1. Kehilangan lemak subkutan
2. ( ) Beberapa tempat
( trisep, bisep)
3. ( ) Semua tempat
2. Kehilangan massa otot
1. ( ) Tidak ada
(pelipis,tulang selangka,
2. ( ) Beberapa tempat
scapula/tulang belikat,
3. ( ) Semua Tempat
rusuk/iga,betis, lutut)
1. ( ) Tak ada/sedikit
3. Edema 2. ( ) Sedang
3. ( ) Berat
1. ( ) Tak ada/sedikit
4. Ascites 2. ( ) Sedang
3. ( ) Berat
KESELURUHAN SKOR SGA
A = Gizi baik / normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan).
B = Gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”.
C = Gizi buruk (Skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan.
Tabel SGNA (Subjective Global Nutrition Assesment)
Skor SGNA
Riwayat Medis yang berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : _ cm
 ≥3rd sentil
 Tepat di bawah sentil 3rd
 Jauh dibawah sentil 3rd sentil
b) Sesuai berdasar mid-parental heighta ?
 Ya
 Tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil
 Meningkat dari sentil
 Menurun dari sentil (dengan bertahap atau cepat)
Kesesuaian berat badan/tinggi badan (Wasting)
Berat badan ideal : _ kg
Persentase berat badan ideal : _ %
 > 90%
 75-90%
 <75%
Tabel SGNA (Subjective Global Nutrition Assesment)
Skor SGNA
Riwayat Medis yang berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Perubahan berat badan yang tidak sengaja
a) Pertumbuhan serib?
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥ 1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥ 1 sentil lebih rendah
b) Kehilangan berat badan
1. < 5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir :
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makanan
a) Asupan Makanan
1. Cukup
2. Tidak cukup – rendah kalori
3. Tidak cukup – kelaparan (makan sedikit sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan biasanya :
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala gastrointestinal
a) 1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala ; tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala ; setiap hari
b) Lama gejala : 1. < 2 minggu ; 2. ≥ 2 minggu

Skor SGNA
Riwayat Media yang Berkaitan dangan Gizi Norma Sedang Berat
l
Kapasitas Fungsional (Berkaitan dengan gizi)
a) 1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu beraktivitas sesuai
dengan usia
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa bermain
dan/atau beraktivitas disekolah yang berenergi rendah;
sedentary, lebih sering lelah
3. Sedikit atau tidak bermain atau beraktivitas, terbatas
pada tempat tidur atau kursi >50% dari waktu tidak tidur,
tidak ada energi, sering tidur
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Stress metabolik dari penyakit
1. Tidak ada stress 2. Stress sedang 3. Sterss berat
a
Mid parental height :
Perempuan (tinggi ayah -13 cm + tinggi ibu) dibagi 2
Laki – laki (tinggi ayah + tinggi ibu + 13cm) dibagi 2

b
30% dari bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama
selama 2 tahun pertama kehidupan, umunya perubahan ini menuju parsentil 50 tahun atau
tidak jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal.
Pemeriksaan Fisik Skor SGNA
Normal Sedang Berat
Kehilangan Lemak subkutan
1. Tidak ada kehilangan disebagaian besar atau semua
tempat
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tapi tidak disemua
tempat
3. Kehilangan berat disebagian besar atau semua tempat

Riwayat medis yang berkaitan dengan gizi Skor SGNA

Normal Sedang Berat
Kehilangan otot
1. Tidak ada kehilangan disebagian besar
atau semua tempat
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tapi
tidak semua tempat
3. Kehilangan berat disebagian besar atau
semua tempat
Edema (berkaitan dengan Gizi)
1. Tidak ada edema
2. Sedang
3. Berat
Guideline untuk menjumlahkan poin – poin menjadi skor keseluruhan
Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing – masing,
berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan,
asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk
mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum atau
kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah kekondisi normal atau kondisi gizi yang
menurun.
Normal atau Gizi Baik
Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang cukup tanpa
gejala gastrointestinal, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi, dan
menunjukan kapasitas fungsional normal. Nilai normal dihampir semua ketegori atau
dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari konndisi malnutrisi sedang. Hal
ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tanda – tanda yang ringan dan tidak konsisten.
Malnutrisi Sedang
Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan, dan asupan
yang berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, masa otot, dan kapasitas
fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan penurunan gizi, tapi awalnya
merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang” pada hampir semua atau semua kategori,
berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat.
Malnutrisi Berat
Pasien memiliki malnutrsi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada hampir
semua kategori. Ada tanda fisik malnutrisi yang signifikan–kehilangan simpanan lemak,
kehilangan otot kehilangan berat badan >10%-begitu juga untuk asupan makan, kehilangan
yang berlebihan melalui saluran cerna dan/ atau stress metabolic. Dan kehilangan nyata dari
kapasitas fungsional. Penilaian “berat” dihampir semua atau kategori dengan sedikit atau
tidak sama sekali tanda peningkatan gizi.
Tabel MNA (Mini Nutritional Assesment)
Nama : BB : TB :
Jenis Kelamin : Usia : Tanggal :
A. Apakah terjadi penurunan asupan makanan dalam selama 3 bulan terakhir berkitan
dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna,kesulitan mengunyah atau
kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan > 3 kg (6,6 Ibs)
1 = penurunan berat badan tidak di ketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 Ibs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya diatas kasur atau diatas kursi roda
1 = dapat beranjak dari kasur/kursi, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi
F1. Body Mass Index (BMI)
0 = Demenesia
1 = BMI <19
2 = BMI 19-<21
3 = BMI ≥ 23
Jika data BMI tidak tersedia, pernyataan poin F1 dapat diganti dengan pernyataan F2.
Jangan mengisi jawaban poin F2 jika pertanyaan untuk F1 sudah komplit
F2. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31 cm
3 = lingkar betis ≥ 31 cm

G. Hidup mandiri ( tidak sedang dalam perawatan dirumah atau dirumah sakit)
1 = ya
0 = tidak
H. Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari
0 = ya
1 = tidak
I. Ada luka tekan atau ulkus pada kulit
0 = ya
1 = tidak
J. Berapa kali pasien makan dalam sehari
0 = 1 kali
2 = 2 kali
3 = 3 kali
K. Konsumsi bahan makanan spesifik untuk asupan protein
− ≤ 1 porsi makanan sumber protein atau produksi susu
− (susu,keju, yoghurt) dalam sehari
− ≥ 2 porsi kacang- kacangan atau telur dalam seminggu
− Daging,ikan,atau unggas setiap hari
0,0 = jika 0 atau 1 jawaban ya
0,5 = jika 2 jawaban ya
1,0 = jika 3 jawaban ya
L. konsumsi ≥ 2 porsi sayur atau buah setiap hari
1 = ya
0 = tidak
M. Berapa banayak cairan ( air putih,jus,kopi,the,susu) yang di konsumsi per hari?
0,0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir
N. cara pemberian makanan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1 = makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan
O. Pandangan terhadap status gizi pribadi
0 = menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1 = tidak pasti terhadap status gizinya
2 = menganggap dirinya tidak memiliki masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama, bagaimana
pendapat pasien terhadap status kesehatannya?
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik
Q. lingkar lengan Atas dalam (cm)
0,0 = LILA < 21
0,5 = LILA 21-22
1,0 = LILA > 22
R. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31 cm
1 = lingkar betis ≥ 31 cm
Asesmen (maksimal 16 poin) =
Skor skrining =
Total asesmen (maksimal 30 poin) =

Penjelasan Penggunaan Skrining MNA :

Instrumen penilaian nutrisi seperti Mini-Nutritional Assessment (MNA) umum digunakan
sebagai instrumen penilaian nutrisi tervalidasi. Instrumen-instrumen ini telah
direkomendasikan sebagai keluaran dalam uji klinik dan memprediksi keluaran kesehatan
pada pasien rawat inap usia lanjut. MNA adalah penilaian komprehensif yang digunakan oleh
profesional (seperti ahli gizi, dokter, perawat terlatih, atau asisten peneliti) untuk
mendiagnosis malnutrisi dan menginisiasi intervensi nutrisi. MNA dapat menjadi instrumen
yang cocok ketika pelayanan yang diberikan bertujuan untuk mencegah malnutrisi atau bila
disebuah rumah sakit terdapat tenaga ahli gizi yang memadai.

Hasil Kesimpulan :
Tabel STRONG-Kids
Untuk Anak Usia 0 Bulan — 14 Tahun

Parameter Nilai
□ Ya 1
Apakah pasien tampak kurus ?
□ Tidak 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian □ Ya 1
subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik □ Tidak 0
selama 3 bulan terakhir )
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ? (diare ≥ 5 kali/hari dan
□ Ya 1
muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan
□ Tidak 0
berkurang selama 1 minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien □ Ya 2
berisiko mengalami malnutrisi ? (lihat tabel ) □ Tidak 0
Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5 Risiko
tinggi
 Form MST (Malnutrition Screening Tool)

Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak disengaja ? Jika a. Tidak (skor 0)
1.
ya, berapa banyak (kg) anda kehilangan berat badan ? b. Ragu (skor 2)

1-5 kg Skor 1
6-10 kg Skor 2
11-15 kg Skor 3
>15 kg Skor 4
Ragu Skor 2

Apakah anda mengalami penurunan asupan karena penurunan Tidak (skor 0)

2.
nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan menelan)? Iya (skor 1)

Total skor skrining MST

Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien mengalami resiko gizi
kurang.