LAMPIRAN 3

FORMULIR SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)

HUBUNGAN LAMA MENJALANI TERAPI HEMODILISIS, ASUPAN ENERGI PROTEIN DENGAN STATUS GIZI DAN KADAR
UREUM KREATINI DARAH PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS DI UNIT HEMODIALISA RUMAH SAKIT OMNI
CIKARANG TAHUN 2020

Tanggal Pengambilan Data :

Nama: Berat Badan Sebelum HD (BB): ____(Kg)

Tanggal Lahir: ___ / ___ / _____ Berat Badan Sesudah HD (BB):_____(Kg)

Jenis Kelamin: ________(L/P) Tinggi Badan (TB): _________(Cm)

Usia:_______(th) IMT: ______(Kg/M2)

Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Berat Badan / Perubahan BB
 BB biasanya (usual weight) (kg) _____________________ (kg)
 BB awal masuk RS (kg)
_____________________ (kg)

Kehilangan BB biasanya (usual weight) 1. ( ) tidak ada, BB normal

LAMPIRAN 3

2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal

3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal
4. ( ) turun
Persentase kehilangan : ((BB biasanya – 1. ( ) < 5%
BB awal masuk)/BB biasanya) X 100% 2. ( ) 5 – 10%
3. ( ) > 10%
2. Asupan Makanan
 Ada Perubahan 1. ( ) ya
2. ( ) tidak
1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; kalaupun ada,
 Perubahan dan jumlah asupan hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap berat daripada
sebelumnya
 Lamanya dan derajat perubahan 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan
asupan makanan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai sedang
3. ( ) tidak bisa makan, perubahan drastis

Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya

1. Anoreksia 1. ( ) 1. ( )tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu
ya
2. ( ) 2. ( )tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
tidak
3. ( )2-3X/mgg
4. ( )1-2X/mgg
2. Mual 1. ( ) 1. ( )tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu
ya
LAMPIRAN 3

2. ( ) 2. ( )tiap hari 2. ( ) < 2 minggu

tidak
3. ( )2-3X/mgg
4. ( )1-2X/mgg
3. Muntah 1. ( ) 1. ( )tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu
ya
2. ( ) 2. ( )tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
tidak
3. ( )2-3X/mgg
4. ( )1-2X/mgg
4. Diare 1. ( ) 1. ( )tidak pernah 1. ( ) > 2 minggu
ya
2. ( ) 2. ( )tiap hari 2. ( ) < 2 minggu
tidak
3. ( )2-3X/mgg
4. ( )1-2X/mgg
Keterangan :
 Jika ada beberapa gejala / tidak ada gejala, sebentar -sebentar
 Jika ada beberapa gejala < 2 minggu
 Jika lebih darai satu atau semua gejala setiap hari / teratur > 2 minggu
Kapasitas Fungsional
 Ada perubahan kekuatan/ stamina 1. ( ) ya
tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan ( tetap )
 Bila ada perubahan : 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
 Deskripsi keadaan fungsi tubuh 1. ( ) aktivitas normal,tidak ada Kelainan, kekuatan atau
stamina tetap
LAMPIRAN 3

2. ( ) aktivitas ringan , hanya mengalami sedikit penurunan

( tahap ringan )
3. ( ) tanpa aktivitas /ditempat tidur, penurunan kekuatan
/stamina tahap buruk
Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan gizi
 Diagnosis utama _________________

 Diagnosis lainnya _________________

 Secara umum, ada gangguana 1. ( ) ya

stress metabolik? 2. ( ) tidak
Bila ada, Kategorinya (stress metabolik 1. ( ) rendah/sedang (missal: infeksi, penyakit jantung
akut) kongestif)
2. ( ) tinggi (missal: ulcerative colitis + diare, kanker)
Pemeriksaan Fisik
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Kehilangan lemak subkutan (trisep, 1. ( ) tidak ada
bisep): 2. ( ) beberapa tempat
3. ( ) semua tempat
2. Kehilangan massa otot (pelipis, tulang 1. ( ) tidak ada
selangkang, scapula atau tulang belikat, 2. ( ) beberapa tempat
tulang rusuk atau iga, betis, lutus) 3. ( ) semua tempat
3. Edema 1. ( ) tidak ada / sedikit
2. ( ) sedang
3. ( ) berat
4. Ascites 1. ( ) tidak ada / sedikit
2. ( ) sedang
LAMPIRAN 3

3. ( ) berat
Keseluruhan Skor SGA
A = gizi baik /normal (skor “A” pada > 50% katagori atau ada peningkatan signifikan)
B = gizi ringan-sedang (tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C” )
C = gizi buruk (skor “C” pada >50 % kategori, tanda-tanda fisik signifikan)

RESPONDEN PENELITI

( ) ( )