FORMULIR SGA

Tanggal : Nama Responden :

RIWAYAT MEDIS
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. BeratBadan/Perubahan BB

 BB biasanya (usual weight) ……………. kg

……………. Kg
 BB awal masuk RS
Kehilangan BB biasanya (usual 1. ( ) tidak ada, BB normal A
weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB biasanya–BB awal masuk x 100% 2. ( ) 5-10% B
BB biasanya 3. ( ) > 10% C
2. Asupan Makanan

 Ada perubahan? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak

1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; kalaupun A

 Perubahan dari jumlah
ada, hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat.
asupan :
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan dari pada
sebelum sakit. B
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap berat dari
sebelumnya. C

1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan A

2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai sedang B
 Lamanya dan derajat 3. ( ) tidak bisa makan perubahan drastis C
perubahan asupan makanan
3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya
1. anoreksia ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg

2. mual ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg

( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg

3. muntah ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg

( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg

4. diare ( ) ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg

( ) tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Keterangan: - Jika ada beberapa gejala/tidak ada gangguan, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gangguan > 2 minggu B
- Jika lebih dari 1 atau semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu C
Deskripsi Jawaban
A B C

1
4. Kapasitas Fungsional

 Ada perubahan 1. ( ) ya

stamina/kekuatan tubuh? 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)

1. ( ) meningkat
 Bila ada perubahan:
2. ( ) menurun

1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A

 Deskripsi keadaan fungsi kekuatan.stamina tetap
tubuh: 2. ( ) aktivitas ringan, menhalami hanya sedikit B
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, penurunan C
kekuatan/stamina tahap buruk
5. Penyakit dan
Hubungannya dengan
Kebutuhan Gizi …………………………………….

 Diagnosis Utama: ...........................................

 Diagnosis lainnya
1. ( ) ya
2. ( ) tidak A
 Secara umum ada
gangguan stres metabolik? 1. ( ) rendah/sedang (mis: infeksi, B
trauma, penyakit jantung kongestive)
2. ( ) tinggi (mis: ulcerative C
 Bila ada,
colitis+diare, kanker)
kategorinya:
(stres metabolik akut)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kehilangan lemak subkutan 1. ( ) tidak ada A
(trisep, bisep); 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C

2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A

(pelipis, tulang selangka, 2. ( ) beberapa tempat B
scapula/tulang belikat, tulang 3. ( ) semua tempat C
rususk/iga, betis, lutut)

3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A

2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C

4. Acites (khusus pasien 1. ( ) tak ada/sedikit A

hemodialisis, berhubungan 2. ( ) sedang B
dengan malnutrisi) 3.
( ) berat C
KESELURUHAN SKOR SGA
A = gizi baik/normal (Skor “A” pada > 50% kategori atau ada peningkatan signifikan)
B = gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”)
C = gizi buruk (Skor C pada > 50 % kategori, tanda-tanda fisik signifikan)