Nama : .......................

SUBJECTIVE GLOBAL No. Rekam Medis : .......................

Tgl Lahir : ....../......./........
ASSESMENT (SGSA) Ruangan/Kelas : .......................

A B C
A. Riwayat
1. Perubahan Berat Badan BB saat ini : ..................kg
BB biasanya : .................kg
(Waktu : ...............mg/bln/th)
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan sejak 6 bulan lalu ......kg......=.........%
 0 - < 5% ( Tidak ada perubahan dalan ukuran Baju/Celana )
 5-10 % ( Ada perubahan ukuran Baju/Celana )
 > 10 % ( Baju/Celana sangat longgar )
2. Perubahan Intake Makanan
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan
 Makanan pada sub optimal
 Makanan cair penuh
 Makanan cair hipokalori
 Starvasi, tidak dapat makanan
3. Perubahan Gastrointestinal
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan frekuensi lama (<2 mg / >2mg)
 Mual ............... ...................
 Muntah ............... ...................
 Diare ............... ...................
 Anoreksia ............... ...................
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
 Tidak ada perubahan
 Aktifitas normal /ambulatory tetapi dengan kesulitan
 Bed rest/kursi roda
5. Penyakit dan Hubungan dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosa medis : ............................., hubungan dengan kebutuhan metabolic (Strees)
 Tidak ada
 Ringan s/d sedang
 Tinggi
B. Penilaian Fisik
 Hilang lemak subkutan (trisep, dada) : ........................................
 Hilang massa otot (quadrisep, deltoids): ........................................
 Udem pergelangan kaki : ...........................................
 Udem secral : ...........................................
 Asites : ...........................................

C. PENILAIAN SGA

................. Tindak a. Diet .....................standar mak RS

lanjut Asesmen ulang 3 hari yang akan datang
b. perlu asesmengizi lanjut
c. perlu asesmen gizi lanjut

Status gizi baik ..................

Malnutrisi sedang ..................

Malnutrisi berat ..................

Tanggal........................................... Jam........................... Nama dan Tandatangan dietisien :..........................