Nama : …………………………

No Rekam Medis : ………………………...

FORMULIR Tanggal Lahir : ………………………...

ASESMEN GIZI AWAL Ruangan / Kelas : ………………………...

Subjective Global Assesment (SGA) RM 19.2

A. Riwayat
1. Perubahan Berat Badan
BB Biasanya : ……………. Kg BB Saat ini :……...….Kg
(Waktu : ………………….. mg/bln/th)
Tidak ada perubahan : …………………..
Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu ……………. Kg ………… …………%
0 - <5% (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
5 – 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
>10% (baju / celana sangat longgar)
2. Perubahan intake makanan
Tidak Ada Perubahan
Ada Perubahan Jenis Diet/Bentuk Makanan :
Makanan Padat Sub Optimal
Makanan Cair Penuh
Makanan Cair Hipokalori
Starvasi, Tidak dapat makan
3. Perubahan Gastointestinal
Tidak Ada Perubahan
Ada perubahan …………….….. Frekuensi ……………..….. Lama (<2 mg/>2mg)
Mual
Muntah
Diare
Anoreksia
4. Perubahan Kapasitas Fungsional
Tidak Ada Perubahn
Aktifitas normal / ambulatory terapi dengan kesulitan
Bed rest / kursi roda
5. Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi
Diagnosisi medis : …………..................................…. Hubungan dengan kebutuhan metabolic (stress)
Tidak Ada Perubahan
Rendah s/d Sedang
Tinggi
B. Penilaian Fisik
Hilang lemak subkutan (trisep, dada) : …………………………….
Hilang masa otot (quadriceps, deltoids) : ……………………………
Udem pergelangan kaki : ………………………….
Udem Sacral : ……………………………
Asites : ………………………

C. Penilaian SGA
Diet ……………………….. standar
a. Status Gizi Baik ………………….. Tidak Lanjut :
makanan RS Asesmen ulang 3 hari
b. Malnutrisi Sedang …………………..
c. Malnutrisi Berat ………………….. yang akan datang

b dan c perlus Asesmen gizi lanjut

Tanggal ………………………….. Jam …………………… Nama dan tanda tangan Dietisien : ................................................