PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETANGGUNGAN
Jl.K.H. Muhtadi Karangmalang,Kabupaten Brebes 52263

FORMAT PENGKAJIAN AWAL KLINIS

I. TANGGAL MASUK No. RM :…………………………..
Tanggal Pengkajian :………………….. No. BPJS :…………………………..
II. IDENTITAS
Nama :………………….. Nama KK :………………………….
Tgl. Lahir/ Umur :………………….. Agama :………………………….
Jenis Kelamin :………………….. Pendidikan :………………………….
Alamat : ………………….. Pekerjaan :………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :……………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit dahulu :……………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga :……………………………………………………………………………
5. Riwayat Alergi :……………………………………………………………………………
6. Riwayat Merokok :……………………………………………………………………………
7. Riwayat Imunisasi :…………………………………………………………………………….

IV. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (Untuk Pasien Balita)

1. Status Gizi :…………………………………………………….........................
2. Lahir pada Umur Kehamilan :…………..Mgg BB:…........gram TB:………cm
3. Saat diperiksa sekarang : BB:………kg TB: ………cm
Nadi: ………x/mnt RR: ………x/mnt S: …….C
4. Gizi :
ASI Susu Buatan Makana Tambahan
5. Imunisasi dasar :
HBO POLIO I POLIO II POLIO III POLIO IV
BCG DPT I DPT II DPT III IPV CAMPAK
6. Imunisasi Ulangan :……………………………………………………………………..
7. Perkembangan Badan
Membalik Badan Mengoceh Berbicara
Duduk Berdiri Berjalan

V. KESEHATAN REPRODUKSI
Menstruasi :……………………………………………………………………..
KB :…………………………………………………………………….
Kehamilan : ……………………………………………………………………
Palpasi :…………………………………………………………………….

VI. ANTROPOMETRI
BB : ………kg TB:……..cm

VII. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TD:……………mmHg Nadi :………x/mnt RR:………x/mnt Suhu:………C