FORMAT PENGKAJIAN DATA

ASUHAN KEBIDANAN PADA KB DAN PELAYANAN KONTRASEPSI

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN FAKULTAS KEBIDANAN DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88
Telp.(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email:
Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Pada Ny”…” Umur …..tahun Dengan

…………………………Di………………………………………………..
Pada Tanggal …………………………………….

Tempat Praktek/Ruang : ………………………………………………………………………

Nomor MR : ………………………………………………………………………
Masuk RS/PMB/Klinik : ………………………………………………………………………
Pembimbing lahan/CI : ………………………………………………………………………
Pengkajian tanggal : ……………………… Jam ………… Oleh
……………………….
Sumber data : ………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Suku/bangsa : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No telp/HP : ………………………………………………………………
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama : ………………………………………………………………
 Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Suku/bangsa : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………
2. Alasan Kunjungan : …………………………………………………
3. Riwayat Pernikahan :
a. Menikah Ke : …………………………
b. Usia menikah :………………………
c. Lama Pernikahan :………………….
4. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : Umur ….. tahun
b. Lama : ….. hari
c. Siklus : …………. d.
Banyaknya : ………….. e.
Teratur /Tidak : ……………
f. Sifat Darah : ……………..
g. Dismenorhoe : ……………..
5. Riwayat Mentruasi saat sekarang :
a. Tanggal Haid datang saat ini : …………………….
b. Lamanya : ……………..Hari
c. Siklusnya : …………..
d. Teratur atau tidak ………….
e. Sifat darah : …………………
f. Dismenorhoe : ……………….
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Jenis Bayi Nifas

N Tgl Lahir / Usia Komplikasi Penolon
Persalina
o Umur Kehamilan g P B J Keadaa Keadaa
n laktasi
Ibu Bayi B B K n n
7. Riwayat KB Sekarang :
a. Jenis Kontrasepsi : …………………..
b. Lama Pemakaian : …………………..
c. Keluhan Selama Pemakaian : ………….
d. Alasan Pemakaian : …………………..
8. Riwayat KB Terdahulu :
a. Pernah mendengar tentang KB : …………………..
b. Pernah menjadi akseptor KB : …………………..
c. Jenis Kontrasepsi apa yang digunakan :……………………………
d. Lama menjadi akseptor KB :…………………………….
e. Alas an berhenti menjadi akseptor KB :……………………………
9. Data Kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Jantung : …………………………………………………………
Asma : …………………………………………………………
Tuberculosis : …………………………………………………………
Ginjal : …………………………………………………………
Diabetes Militus : …………………………………………………………
Malaria : …………………………………………………………
HIV/AIDS :…………………………………………………………
b. Riwayat Operasi yang pernah dijalani : ………………………………
c. Riwayat penyakit keluarga / keturunan :
Jantung : …………………………………………………………
Asma : …………………………………………………………
Tuberculosis : …………………………………………………………
Ginjal : …………………………………………………………
Diabetes Militus : …………………………………………………………
 Malaria : ………………………………………………………
HIV/AIDS : ………………………………………………………
d. Riwayat alergi :
Obat : ………………….
Makanan : ……………….
Lain-lain :………………..
10. Data Kebiasaan Sehari-hari :
a. Nutrisi
Pola Makan : ……………………………………………………
Porsi :……………………………………………………
Pantangan : ……………………………………………………
Masalah :……………………………………………………
Minum : …………………………………………………
b. Eliminasi setelah melahirkan
BAK
Frekuensi :
Warna :
Masalah :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Masalah :
c. Istirahat
Tidur Siang : ………..
Tidur Malam :…….....
Masalah : ………
d. Olahraga yang sering dilakukan : ………………………………………
e. Seksualitas : ……………………………………………………………
f. Personal Hygiene
Gosok Gigi : ………………………………..
Mandi : ……………………………..
 Ganti pakaian Dalam : ………………………
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :…………………………..
2. Kesadaran : …………………………
3. BB :………………………….
4. TB :………………………….
5. Tanda Vital :
a. TD : …………………mmHg
b. Pernafasan : …………………x/i
c. Nadi :…………………x/i
d. Suhu : ……………….0C
6. Inspeksi
a. Kepala :
Rambut : ……………………………………………………………
Warna : ……………………………………………………………
Rontok : ……………………………………………………………
b. Mata :
Conjungtiva : ……………………………………………………
Sklera : ……………………………………………………
Penglihatan : ……………………………………………………
Alat Bantu : ……………………………………………………
c. Hidung : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
d. Mulut
Bibir : ……………………………………………………
Gigi : ……………………………………………………
Caries : ……………………………………………………
Pendengaran : …………………………………………………….
Pengeluaran : …………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………..
e. Muka
Cloasma Gravidarum : ……………………………………………
Oedema : ……………………………………………
f. Leher
Pembesaran kelenjer Tyroid : ……………………………………
Pembesaran Vena Jagularis : ……………………………………
g. Payudara
Bentuk : …………………………………………………….
Clostrum : …………………………………………………….
Areola Mammae : …………………………………………………
 Kelainan : …………………………………………………….
Putting Susu : …………………………………………………….
7. Abdomen : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
8. Pemeriksaan Genitalia Eksternal
a. Vagina : ……………………………………………………………..
b. Kelenjer bhartolini : ……………………………………………………
c. Uretra : …………………………………………………………………
d. Varices : ………………………………………………………………..
e. Pengeluaran Vulva :
Warna :………………………………………………………………
Jenis :……………………………………………………………….
Bau :…………………………………………………………………
Jumlah :……………………………………………………………..
Konsistensi : ………………………………………………………..
f. Anus : ………………………………………………………………….
9. Ekstremitas Atas :
Tungkai : …………………………………
Oedema : …………………………………
Varices :…………………………………..
Kelainan : ………………………………...
10. Ekstermitas Bawah
a. Tungkai : …………………………………
b. Oedema : …………………………………
c. Varices :…………………………………..
d. Kelainan : ………………………………...
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah :
HB : ……gr%
Golongan Darah : …….
HIV/AIDS: …………..
HBsAg : ……………...
Sifilis :………………
b. Urine :
Protein Urine :………..
Glukosa Urine :………
III. PERUMUSAN DIAGNOSA, DIAGNOSA POTENSIAL, MASALAH DAN
KEBUTUHAN

Diagnosa………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Diagnosa Potensial …………………………………………………………
Masalah………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………….
Kebutuhan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

IV. PERENCANAAN
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
V. IMPLEMENTASI
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

VI. EVALUASI
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pembimbing Akademik Pembimbing CIinik Mahasiswa

(....................................) (....................................) (....................................)