NAMA PMB
BULAN TAHUN
MELAHIRKAN KEADAAN IBU MASA NIFAS
NAMA IBU/SUAMI TGL LAHIR CATAT DI PENYEBAB VIT.
NO NIK IBU IBU ALAMAT PARTOGRAF BUKU KIA IMD KEMATIAN KF 1 KF2 KF3 KF4 A KET.
TANGGAL PENOLONG CARA TEMPAT HIDUP MATI
4 jam-48 jam 3 hari-7 hari 8 hari-28 hari 29 hari-42 hari
78
79
80
81
82
83
84
85