Anda di halaman 1dari 2

NAMA IBU HAMIL YANG ADA DI WILAYAH KERJA

DESA………………………………

KEPEMILI
KAN
JAMBAN
NO. NAMA IBU TTL IBU NO. NIK IBU
NAMA SUAMI
TTL SUAMI
NO. NIKNO.
SUAMI
KARTU KELUARGA
NO. BPJS/KIS IBU
DAN
PENERIM
A PKH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KEHAMIL
AN GOL.
ALAMAT
KEBERAP DARAH
A

Anda mungkin juga menyukai