PUSKESMAS :

BULAN/TAHUN:

Lila Pada
Status Tanggal
No Nama Bumil NIK Alamat Status KK Saat
Kehamilan ditemukan
Ditemukan
 1 2 3

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Tanggal Lila Tanggal Lila Tanggal
PMT PMT
 BY NAME BY ADDRESS BUMIL KE

3 4 5

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis

Lila Tanggal Lila Tanggal
PMT PMT PMT
AME BY ADDRESS BUMIL KEK YANG DAPAT PMT

Pemberian PMT

5 6 7

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Lila Tanggal Lila Tanggal Lila
PMT PMT
 8 9 10

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Tanggal Lila Tanggal Lila Tanggal
PMT PMT
 10 11 12

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis

Lila Tanggal Lila Tanggal
PMT PMT PMT
12

Lila
 PUSKESMAS : JORONG PETANI SORIK
BULAN/TAHUN : APRIL 2020

Nama Nama
No NIK Nama ibu NIK Ibu NIK Ayah Alamat
Balita Ayah

1 ASRAL BELUM ADA KK YULIANA BELUM ADA KK ARISEI BELUM ADA KK SORIK

2 ASRIL BELUM ADA KK YULIANA BELUM ADA KK ARISEI BELUM ADA KK SORIK
 BB/TB Pada
Tanggal
Status KK Status Gizi Saat 1
ditemukan
Ditemukan
Jumlah/Jenis
Tanggal BB/TB
PMT
BELUM ADA KK GARIS MERAH 12-02-2020 60/62 12-02-2020 2 KOTAK ROTI 60/62
BALITA

BELUM ADA KK GARIS MERAH 12-02-2020 50/61 12-02-2020 2 KOTA ROTI 58/61
BALITA
 BY NAME BY ADDRESS BALITA YAN

2 3

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Tanggal BB/TB Tanggal BB/TB
PMT PMT
13-03-2020 1 KOTAK ROTI 62
BALITA

13-03-2020 1 KOTAK ROTI 59/61

BALITA
BY NAME BY ADDRESS BALITA YANG DAPAT PMT

4 5

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Tanggal BB/TB Tanggal BB/TB
PMT PMT
 Pemberian PMT

6 7 8

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
Tanggal BB/TB Tanggal BB/TB Tanggal
PMT PMT
 8 9 10

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis

BB/TB Tanggal BB/TB Tanggal
PMT PMT PMT
10 11 12

Jumlah/Jenis Jumlah/Jenis
BB/TB Tanggal BB/TB Tanggal BB/TB
PMT PMT
 PUSKESMAS : JORONG PETANI SORIK
BULAN/TAHUN : APRIL 2020

Status Tanggal
No Nama Bumil NIK Alamat Status KK
Kehamilan ditemukan

1 ROSNILA 1308145910050002 KP.PETANI ISTRI 65P3AoH3 12/12/2019

2 ILMA JULIANI 1308145207960002 KP.PETANI ISTRI 62P1AOH1 13-12-20019
3 ATIKA SARI 1308176409970002 KP.PETANI ISTRI 61POAO 14-02-2020
4 ROHANI 1308146610010001 KP.PETANI ISTRI 61POAO 10/1/2020
5 LINDA SARI 1206026802670003 KP.PETANI ISTRI 65P4AOH4 10/1/2020
6 POPI PURWANTI BELUM ADA KK KP.PETANI ISTRI 61POAO 10/1/2020
7 SARIPAH AINI BELUM ADA KK KP.PETANI ISTRI 62P1AOH1 14-02-2020
8 SARI INDAH BELUM ADA KK KP.PETANI ISTRI 61POAO 14-02-2020
9 NURLELA BELUM ADA KK KP.PETANI ISTRI 65P3AOA3 13-12-2019
### RIFA ASRAYATI BELUM ADA KK SORIK ISTRI 61POAO 12/2/2020
### LENNA SARI BELUM ADA KK KP.PETANI ISTRI 63P2AOH2 10/1/2020
 BY NAME BY ADDRESS BUMIL ANEMIA YANG

HB Pada Saat
1 2 3
Ditemukan
TTd TTd TTd
Tanggal HB Tanggal(butir HB Tanggal
(butir) (butir)
)
- 10-01-2020 30 9.4 14-02-2020 30 9,4 13-03-2020 30
9,4 10-01-2020 30 - 14-02-2020 30
- 13-03-2020 30 9,4
9,4 14-02-2020 30 - 13-03-2020 30
BELUM PERIKSA LABOR 14-02-2020 30 9,8 13-03-2020 30
BELUM PERIKSA LABOR 14-02-2020 30 9,6 13-03-2020 30
9,6 13-03-2020 30
BELUM PERIKSA LABOR 13-03-2020 30 9.8
9,4 14-02-2020 30 13-03-2020 30
BELUM PERIKSA LABOR 11-03-2020 30 9,8
BELUM PERIKSA LABOR 14-02-2020 30 9,8 13-03-2020 30
ADDRESS BUMIL ANEMIA YANG MINUM TTD

Pemberian TTD

3 4 5 6

TTd TTd TTd

HB Tanggal HB Tanggal HB Tanggal HB
(butir) (butir) (butir)
 7 8 9

TTd TTd TTd

Tanggal HB Tanggal HB Tanggal HB
(butir) (butir) (butir)