LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL (K1)

BPM :
BULAN:
TAHUN :
NAMA
ALAMA JARAK UK TGL TGL STATUS
NO IBU / UMUR GR BB/TB LILA TENSI HB KSPR
T KEHAMILAN (MG) PERIKSA TP TT
SUAMI
 LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL ULANG

BPM :
BULAN
TAHUN

NAMA IBU/ JARAK UK TGL TGL STATUS

NO UMUR ALAMAT GR KEHAMILAN (MG)
BB/TB LILA TENSI HB KSPR
PERIKSA TP TT
SUAMI
 LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL (K4)

BPM :
BULAN :
TAHUN :
NAMA
ALAMA JARAK UK TGL TGL STATUS
NO IBU / UMUR GR BB/TB LILA TENSI HB KSPR
T KEHAMILAN (MG) PERIKSA TP TT
SUAMI
 LAPORAN PERSALINAN

BPM :
BULAN :
TAHUN :

NAMA TGL
NO NAMA IBU ALAMAT P/L BB/PB AS GR LIKA/LIDA SPR NAMA BAYI KET
SUAMI PARTUS
 LAPORAN IMUNISASI BPM

BPM :
BULAN :
TAHUN :

IMUNISASI
NO NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT
HB BCG DC1 DC2 DC3 P1 P2 P3 P4 CAMPAK
 DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
RS/RB/PUSKESMA/DOKTER/BIDAN :
BULAN :
PASCA BERSALIN PASCA KEGUGURAN
NO NAMA IBU
IUD IPM STK MOW MOP KDM PIL IUD IPM STK MOW MOP KDM PIL
 LAPORAN BULANAN

BPM :
BULAN :
TAHUN :
NO NAMA IBU UMUR ALAMAT JENIS ALAT KONTRASEPSI
IUD IPM STK MOW MOP KDM PIL