TGL KUNJUNGAN IENIS KB

NO. REG NO BPJS/NIK NAMA AKSEPTOR NAMA SUAMI ALAMAT UMUR PARITAS
DATANG B L PP GC DO PIL STK
IENIS KB TGL JENIS
IP KOM KEMBALI ALKON
 UMUR KUNJUNGAN
TGL NO BPJS/NIK NAMA ALAMAT KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
L P B L
KET
 NO Jenis Persalinan
Usia
No Tgl BPJS/JAMKE Nama Pasien Umur Alamat G P A M Normal Induksi
Kehamilan
SMAS/KIS ( Jam ) ( Jam )
 Placenta Bayi
Komplikasi /
Spontan Manual Perdarahan Petugas
L P BB PB LK Rujuk
( Jam ) ( Jam )

.
 CATATAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

ANAMNESA PEMERKSAAN UMUM LABORATORIUM

TANGGAL

NAMA
UMUR
ISTRI/ ALAMAT
(TH)
SUAMI RIWAYAT
KEHAMILAN

GOLDA
HCG
LILA
G P A M TERDAHULU/ KELUHAN

HB
TD
BB
TB
PENYAKIT/
ALERGI

HPHT BPJS :
TP NO.HP :
 AN
GDS

HBSAG

LABORATORIUM
HIV

MALARIA

SYFILIS

TFU

PRESENTASI
PALPASI

POSISI

DJJ AUSKULTASI

REFLEK PERKUSI
NO

DIAGNOSA
THERAPY

KUNJUNGAN KE
Kode Puskesmas : LB3
Puskesmas : Telaga Arum Halaman 1
Kecamatan : Seponti
Kabupaten/Kodya : Kayong Utara Bulan :
Propinsi : Kalimantan Barat Tahun :

LAPORAN BULANAN
GIZI - KIA
NO. KEGIATAN JUMLAH
I GIZI
1 Jumlah anak Balita dapat Vit.A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah ibu nifas dapat vit.A dosis tinggi
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe 1)
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe 3)
5 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (Felbal I)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (Felbal II)
7 Jumlah balita (<2 tahun) ditimbang
8 Jumlah anak balita (3-5 tahun) ditimbang
9 Jumlah bayi dan balita dengan Berat Badan di Bawah Garis Merah (BGM)
10 Jumlah bayi dan balita dengan Berat Badan di Bawah Garis Titik-titik (BGT)
11 Jumlah Bumil mendapat kapsul Yodium
12 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium
13 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 tahun) yang diukur LILA
14 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5 cm

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko (umur < 20 th, Paritas >4, CPD,
3
jarak kehamilan <2 thn, LILA <23,5 cm dan TB <145 cm)
Jumlah Bumil resiko tinggi (Perdarahan, Serotinus, Infeksi, Abortus, Keracunan Kehamilan,
4
Partus Lama, Kehamilan Ganda, Distocia) yang ditangani
Jumlah Bumil resiko tinggi (Perdarahan, Infeksi, Abortus, Keracunan Kehamilan,
5
Sungsang, Partus Lama, KPD) yang dirujuk ke RS
6 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan, termasuk didampingi Tenaga Kesehatan
7 Jumlah Persalinan oleh Tenaga Non Kesehatan
8 Jumlah bayi hidup dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) < 2500 gram
9 Jumlah lahir mati
10 Jumlah Kunjungan Neonatus
11 Jumlah Neonatus Risti (Asfiksia, Trauma Lahir, Tetanus Neonatorum, Icterus) dirujuk ke RS
12 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 28 hari)
13 Jumlah kematian Maternal dilaporkan (ibu hamil/melahirkan/partus)
14 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)
15 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Telaga Arum

Dian Ekowati, S.Tr.Keb

NIP : 19740702 199302 2 003