NAMA NIK Pendidikan

NO Tahun ALAMAT Pekerjaan KELUHAN

Pasien Jenis Kelamin lahir
No BPJS / UKS / UMUM Status Kawin
Baru/Lama ( L/P)
 PEMERIKSAAN Tekanan Darah Riwayat penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Merokok
GULA Kolesterol Benjolan TB BB LP Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan
Payudara (CM) (Kg) (CM) diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara
 Riwayat penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Riwayat 5S Sesuai SOP Petugas
Pemeriksaan IVA
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Hasil Periksa Ya Tidak Ya Tidak Dokter Perawat
diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara
KODE Rujuk TERAPI
ICD X RS
 NIK Tanggal HASIL PEMERIKSAAN KET
HARI/ TANGGAL NO. RM NAMA ALAMAT
No BPJS / UMUM lahir NR R BUMIL CATEN TBC LAINNYA
NO JAM NAMA PASIEN JK B/L UMUR ALAMAT NO. RM
 STATUS KEPESERTAAN
UMUM UKS GRATIS MANDIRI PBI