FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan

Agama Alamat * No Telp/ HP
Pasien* Pasien* Terakhir
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
P
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAW

Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriks

Kurang Lingkar
Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat
FKTP
Gangguan Gangguan Payudara Pemeriksaan IVA
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Hasil Terapi
Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
IVA
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
 Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarg
Tanggal
No Pemeriksa Nama Tanggal Jenis HT Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Lahir * Kelamin * Alamat * Pekerjaan
an * DM
Pasien * Jantung Stroke Asma
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
dak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang Kurang Konsumsi

Penyakit Kolesterol Benjolan DM HT Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Mero Aktivitas Sayur dan Alkohol
Kanker Tinggi Payudara Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi kok Fisik Buah
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Benjolan Gangguan Gangguan
Tekanan Tinggi Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara Penglihat Pendenga
Darah Badan(CM) Badan(Kg) an ran