FORMAT SKERING PTM

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada
Diri Sendiri
Keluarga
Penyakit Ya ( V )/ Tidak(- ) Penyakit Ya ( V )/ Tidak ( - )
Diabetes  Diabetes 
Hipertensi  Hipertensi 
Jantung  Jantung 
Stroke  Stroke 
Asma  Asma 
Kanker  Kanker 
Kolesterol Tinggi  Kolesterol Tinggi 
Riwayat Disabilitas  Riwayat Disabilitas 
Merokok
Kurang Aktifitas Fisik
Kurang Sayur & Buah
Konsumsi Alkohol
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran

PEMERIKSAAN

Nama Pasien

Tekanan Darah

Berat Badan –Tinggi

Badan

Gula

Kolesterol